Что происходит и иммунитетом при эндометриозе. Внутренний и наружный эндометриоз. Лечение эндометриоза матки - «подводные камни. Слухи об эндометриозе

Эндометриоз – заболевание, при котором клетки, в норме выстилающие полость матки, обнаруживаются и в других местах, обычно в пределах таза. Каждый месяц эта эктопическая ткань, находящаяся под гормональным контролем, подвергается таким же циклическим изменениям, как и весь эндометрий.Возможные варианты локализации эндометриоза
Что такое эндометриоз?
Эндометриоз – заболевание, при котором клетки, в норме выстилающие полость матки, обнаруживаются и в других местах, обычно в пределах таза. Каждый месяц эта эктопическая ткань, находящаяся под гормональным контролем, подвергается таким же циклическим изменениям, как и весь эндометрий. Ежемесячные внутренние кровотечения не находят выхода из полости таза, приводя к развитию воспаления, болям и формированию соединительной ткани.
Термин “эндометриоз” древнегреческого происхождения: энд – внутри, метра – матка, озис – болезнь. По данным разных авторов, эндометриоз встречается у 6-44% женщин репродуктивного возраста . Более того, эндометриоз обнаруживают в 30-40% случаев бесплодия у женщин . Узлы эндометрия (“эндометриомы”) располагаются главным образом в области таза и яичников в виде либо небольших поверхностных “островков”, либо эпителиальных “шоколадных” кист. Рост и прогрессирование эндометриом, как и эндометрия, подвержены цикличным изменениям под влиянием эстрогенов. Клинические симптомы эндометриоза – дисменоррея, боль во время полового сношения, боль в области малого таза или живота в период менструации. Одно из наиболее частых осложнений эндометриоза – бесплодие . В последние десятилетия также значительно возросло число злокачественных новообразований, развитию которых предшествовало появление эндометриоза.
Согласно рекомендациям Американского Общества Репродуктивной Медицины, эндометриоз классифицируется по стадиям:
Стадия
Степень тяжести
Стадия I
Минимальная
Стадия II
Легкая
Стадия III
Умеренная
Стадия IV
Тяжелая
Определение стадии эндометриоза основано на локализации, количестве, глубине и размере эндометриоидных разрастаний. Специфические критерии включают в себя:
* протяженность разрастаний;
* вовлечение в патологический процесс различных структур таза;
* протяженность спаечного процесса в тазу;
* наличие непроходимости фаллопиевых труб.
Стадия эндометриоза не всегда коррелирует со степенью болевого синдрома, риском бесплодия или наличием другой симптоматики. Например, вполне возможно наличие стойкого выраженного болевого синдрома у женщин с первой стадией эндометриоза и, напротив, асимптомное течение эндометриоза четвертой стадии. Восстановление фертильности на фоне лечения наиболее вероятно у пациенток с двумя первыми стадиями эндометриоза.
Эндометриоз является лишь гинекологическим проявлением системной патологии. Его можно сравнить с видимой верхушкой огромного айсберга проблем, в основе которых лежит дисрегуляция различных иммунных и гормональных процессов. Наряду с симптомами, традиционно связываемыми с заболеванием (дисменоррея, диспареуния и бесплодие), у этих женщин наблюдается высокая частота аллергических реакций, склонность к инфекциям, пролапс митрального клапана, синдром хронической усталости . По данным Американской Ассоциации Эндометриоза, у женщин, страдающих эндометриозом, и у их родственниц повышен риск развития рака молочной железы, рака яичников, меланомы и не-ходжкинской лимфомы . У больных эндометриозом женщин чаще встречаются аутоиммунный тиреоидит и дуффузно-токсический зоб . Кроме того, в сочетании с эндометриозом чаще наблюдаются ревматоидный артрит, системная красная волчанка и системная склеродермия, что свидетельствует о ведущей роли нарушений системы иммунитета при этом заболевании.
Эндометриоз и система иммунитета
Эндометриоидные разрастания можно рассматривать как аналог опухолевых клеток с соответствующим неадекватным контролем со стороны системы иммунитета. Нормально функционирующая система иммунитета не позволяет клеткам эндометрия выживать где бы то ни было, кроме полости матки, и эффективно уничтожает эктопический эндометрий. У женщин, страдающих эндометриозом, наблюдается дисфункция системы иммунитета, что позволяет эктопическому эндометрию продолжать свой рост. Не подвергшиеся разрушению эктопические клетки эндометрия могут вызывать воспалительную реакцию, сопровождающуюся активацией макрофагов . Иммунологическое повреждение при эндометриозе связано с усиленным В-клеточным ответом и повышением уровня аутоантител. У женщин, страдающих эндометриозом, имеется снижение активности натуральных киллеров, приводящее к уменьшению цитотоксичности к собственному эктопически расположенному эндометрию.
Современный общепринятый подход к лечению эндометриоза
Лечение эндометриоза в каждом конкретном случае основано на:
* Данных анамнеза и наличии сопутствующих заболеваний.
* Клинической симптоматике.
* Стадии эндометриоза.
* Переносимости применяемых препаратов и немедикаментозных методов лечения.
* Отношения пациентки к возможной беременности.
Консервативное лечение эндометриоза можно разделить на несколько направлений:
* Назначение обезболивающих препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики.
* Гормональная терапия: назначение агонистов гонадотропин-релизинг гормона, которые тормозят секрецию эстрогенов, создавая «медикаментозную менопаузу»; применение даназола, синтетического производного тестостерона; применение пероральных контрацептивов, в состав которых входят и эстрогены, и прогестины, предотвращающие овуляцию и уменьшающие менструальную кровопотерю.
Хирургические методы лечения эндометриоза включают:
* Лапароскопическое малоинвазивное вмешательство: лапароскоп вводят в полость таза через небольшой разрез в брюшной стенке и удаляют видимые эктопические эндометриоидные разрастания.
* Лапаротомию – более обширное хирургическое вмешательство, при котором эктопические эндометриоидные разрастания удаляют, стараясь как можно меньше травмировать неповрежденные ткани.
* Гистерэктомию – удаление матки (в некоторых случаях – с придатками).
Иногда используют сочетание нескольких методов, например, одновременно проводят гормональную терапию и лапароскопическое или лапаротомическое лечение.
Разрабатываемые направления консервативной терапии эндометриоза включают применение антагонистов гонадотропин-релизинг гормона.
Исследователи считают, что эта группа препаратов, в отличие от широко применяющихся в настоящее время агонистов гонадотропин-релизинг гормона, не вызывает такого широкого спектра побочных эффектов, превосходя их по силе действия.
Ингибиторы ароматазы – новое направление в лечении эндометриоза. Ранее эти препараты применяли только для лечения рака груди, сейчас их начинают применять и при эндометриозе.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERMs – Selective Estrogen Receptor Modulators) обладают действием эстрогенов там, где это необходимо (в отношении сердечно-сосудистой и костно-мышечных систем), но позволяют избежать отрицательного влияния на ткани молочной железы и матки. Как было доказано в исследованиях на животных, применение SERMs предотвращает остеопороз и вызванную эстрогенами пролиферацию эндометрия. При использовании SERMs у макак резус, больных эндометриозом, наблюдалось уменьшение размеров матки и существенное уменьшение размеров эндометриоидных разрастаний.
Также изучается применение при эндометриозе селективных модуляторов прогестероновых рецепторов (Selective Progesterone Receptor Modulators – SPRMs). Эти препараты обладают высокой специфичностью к прогестероновым рецепторам, и ожидают, что длительное применение SPRMs будет способно уменьшить размеры очагов эндометриоза без отрицательных эффектов в отношении костной ткани.
Использование модуляторов внеклеточного матрикса (Extracellular Matrix Modulators – EMMs) также является предметом внимания исследователей. Пролиферирующий эндометрий секретирует специфические ферменты, а изоляция и разрушение этих ферментов с помощью EMMs может стать одним из наиболее перспективных направлений в лечении эндометриоза.
Тербуталин в настоящее время используют для предотвращения преждевременных родов, но также изучается эффективность этого препарата для купирования болевого синдрома при эндометриозе.
RU-486 (мифепристон) блокирует способность эндометрия пролиферировать в ответ на действие эстрогенов, что делает возможным применение препарата в качестве одного из методов гормонального лечения эндометриоза.
Ангиогенез представляется очень важной областью для исследований. Как известно, любая вновь образовавшаяся ткань (в случае эндометриоза – эктопические очаги роста эндометрия) требует дополнительного кровоснабжения. Без адекватного кровоснабжения гормональное влияние на эктопический эндометрий нивелируется. Следовательно, рост эндометриоидных разрастаний потенциально может быть остановлен путем нарушения их кровоснабжения. Препараты, замедляющие или прекращающие ангиогенез, могут также препятствовать образованию спаек.
Иммунотерапия эндометриоза
Современные традиционные методы лечения эндометриоза по своей природе либо хирургические, либо гормональные. Поскольку при эндометриозе задействованы иммунологические механизмы, нельзя ожидать, что хирургический подход может помочь излечить эту болезнь. Гормональный подход также не является ни этиологическим, ни патофизиологическим и обеспечивает лишь временный терапевтический эффект.
Исследования последних лет продемонстрировали наличие при эндометриозе множества иммунных нарушений, и уже можно с определенностью говорить, что именно дефект системы иммунитета приводит к этому заболеванию. Доказательством является выявление иммунологических дефектов при самых легких формах эндометриоза. Иммунологическая этиология и патофизиология эндометриоза предполагает эффективность иммунологического подхода к лечению этого заболевания.
Целью иммунотерапии эндометриоза является нормализация функции активированных натуральных киллеров, усиление Т-клеточного ответа против эктопически расположенного эндометрия.
Разработано совершенно новое направление лечения эндометриоза – иммунотерапия с использованием противоопухолевой вакцины РЕСАН, которая способствует формированию специфического клеточного иммунного ответа, направленного против эндометриом .
Развитие эндометриом характеризуется высоким риском рецидивов и возможностью имплантации их клеток в удаленные от первичного очага места. Инвазия этих клеток в различные ткани указывает на то, что они имеют некоторые свойства, сходные со злокачественными опухолями яичников и матки. Показано, что с низкой гистологической дифференцировкой, повышенным риском локальной инвазии и метастазов коррелирует повышение экспрессии рецепторов факторов роста, опухольассоциированных антигенов CA125, CA15-3 и снижение экспрессии молекул клеточной адгезии – Е-катгеринов . Поскольку и опухоли яичников и матки, и эндометриоз объединяет нарушенный контроль за пролиферацией со стороны системы иммунитета, мы рекомендуем применение имитаторов опухолевых антигенов (вакцины РЕСАН) с целью коррекции системы иммунитета у больных эндометриозом.
Ниже приводится сокращенный вариант протокола применения вакцины РЕСАН у женщин с различной генитальной патологией.
Мы наблюдали 22 женщины, среди которых были 12 больных, страдающих генитальным эндометриозом – аденомиозом, позадишеечными формами эндометриоза, наружным генитальным эндометриозом, 10 больных – с сочетанными формами эндометриоза и миомы матки; у двух пациенток имелись кистозные образования яичников . Ранее пациентки получали различное лечение, включающее гормонотерапию, курсы иммуномодуляторов, антиоксидантную терапию. Однако эффект от полученного лечения не был длительным, сроки ремиссии ограничивались 2-3 месяцами после окончания приема препаратов, причём улучшение касалось в основном клинической симптоматики (некоторое уменьшение болевого синдрома, незначительное улучшение общего состояния). В связи с кратковременным и недостаточно выраженным эффектом от предыдущей медикаментозной терапии мы проводили пациенткам курс иммунотерапии ксеногенной вакциной РЕСАН, которая имитировала эндометриозные и миомные антигены . Всем наблюдаемым больным инъекции вакцины проводились внутрикожно однократно. Больные были обследованы до и после лечения. Болевой синдром оценивали в баллах по Mac Laverty:
боли в области таза, не связанные с половым актом или менструацией (3 балла – интенсивные, резкие, почти постоянные, больные были вынуждены принимать анальгетики; 2 балла – умеренные, терпимые, заметный дискомфорт в течение большей части цикла; 1 – слабые, временами ощущение дискомфорта или боли перед менструацией);
альгодисменорея (3 балла – сильная, заставляет больную оставаться в постели целый день или несколько дней; 2 балла – умеренная заставляет больную оставаться в постели несколько часов в день, временами – нетрудоспособность; 1 балл – слабая, с некоторым нарушением трудоспособности);
диспареуния – боль во время полового сношения (3 балла – настолько сильная, что вынуждает избегать сношений; 2 балла – умеренная, что вынуждает прервать сношение; 1 балл – имеется, но терпимая);
дисменорея (3 балла — кровомазание до менструации от 4-х до 7 дней; 2 балла – от 1 до 3 дней; 1 балл – периодически появляющиеся кровомазания до менструации);
выраженность менструаций (3 балла – обильные, 2 балла – умеренные менструации, 1 балл – скудные менструации).
Проводили бимануальное исследование и УЗИ гениталий. Определение в сыворотке крови уровней опухолевых маркеров (CEA, СА-125, СA19-9, СА-15-3), антигенов вируса гепатита В, титров антител к антигенам Сhlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis и вируса гепатита С проводили методом иммуноферментного анализа.
До лечения болевой синдром в 9 баллов наблюдался у всех 22 человек, страдающих генитальным эндометриозом и сочетанными формами эндометриоза и миомы матки. Дисменорея оценивалась 3 баллами у всех больных генитальным эндометриозом и сочетанными формами эндометриоза и миомы матки.
При бимануальном исследовании и УЗИ гениталий у всех пациенток в той или иной степени определялась неоднородность консистенции миометрия, перемежающиеся участки уплотнений и тестоватости в толще матки, увеличение размеров матки. В области перешейка отмечалась умеренно выраженная пастозность, резкая болезненность. При УЗИ гениталий у всех наблюдаемых 12 больных генитальным эндометриозом выявлены признаки аденомиоза матки 3 и 4 степени. У пациенток с сочетанными формами эндометриоза и миомы матки определялись на фоне неоднородной мозаичной структуры интерстициальные, субсерозные и субмукозные (у 5 больных) узлы диаметром от 22 до 33 мм, дающие акустическую дорожку. Размеры матки во всех наблюдениях были увеличены до 9-16 недель.
Показатели опухолевых маркеров были повышены до лечения у всех пациенток, но не превышали границ доброкачественности. Средние значения СА-125 в целом в группе составили: 44,7±1,34 Ед/мл, СА-19-9 28,9±1,5 Ед/мл, СA-15-3 53,2±4,3 Ед/мл, CEA 1,29±0,38 нг/мл.
Через 1 месяц после проведенной вакцинации были повторно обследованы все больные. При бимануальном исследовании у пациенток, страдающих эндометриозом, значительно уменьшились размеры матки, консистенция миометрия чаще была однородной или с небольшими участками уплотнений. При наличии миомы матки с узлами различных размеров наблюдалось уменьшение узлов и тела матки. При генитальном эндометриозе все благоприятные сдвиги были выражены ещё значительнее. У всех наблюдаемых больных эндометриозом УЗИ гениталий выявило уменьшение размеров матки и очагов генитального эндометриоза, у пациенток с сочетанными формами эндометриоза и миомы матки определялось уменьшение размеров интерстициальных, субсерозных и субмукозных узлов диаметром от 16 до 26 мм. Размеры матки во всех наблюдениях уменьшились до 5-11 недель (Рис. 2).
Размер матки
У 7-ми пациенток наблюдалась нормализация размеров матки, у этих же пациенток при УЗИ подтверждено полное исчезновение миоматозных узлов. У 2-х пациенток, имевших кистозные образования яичников, мы наблюдали их полное исчезновение (размеры рассосавшихся кист составили от 14,5 см 3 до 26,4 см 3).
Выраженность болевого синдрома
Болевой синдром у 22 человек, страдающих генитальным эндометриозом и сочетанными формами эндометриоза и миомы матки, снизился до 5-7 баллов (Рис. 3).
Дисменорея
После вакцинации дисменорея оценивалась 1 баллом у всех больных эндометриозом и сочетанными формами эндометриоза и миомы матки (Рис. 4).
Ни в одном из случаев мы не наблюдали клинического ухудшения. Больные отмечали уменьшение отеков, исчезновение болевых ощущений в области эстрогензависимых органов, общее улучшение самочувствия, повышение настроения.
Изменение уровней опухолевых маркеров.
Изменение уровней опухолевых маркеров было различным в зависимости от вида маркера (Рис. 5). Так, уровни СA-19-9 после вакцинации повышались в среднем на 23% (P

Эндометриоз – это появление клеток внутреннего слоя матки (эндометрия) в нетипичных местах: на брюшине, в яичниках, маточных трубах, стенке и шейке матки, в мочевом пузыре, прямой кишке и других органах и тканях.

Почему это происходит? Причины эндометриоза

Однозначного ответа на этот вопрос у врачей нет. В целом картина выглядит так.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется «эндометрий». Эта слизистая оболочка состоит из двух слоев – базального и функционального . Функциональный слой отторгается каждый месяц во время менструации, если не наступает беременность. В следующий месяц эндометрий вновь вырастает за счет размножения клеток базального слоя, под воздействием гормонов яичников, в частности, эстрогенов и прогестерона.

Эстрогены (гормоны первой половины менструального цикла) способствуют разрастанию внутреннего слоя матки и созреванию яйцеклетки. После овуляции количество эстрогенов уменьшается, яичники начинают секретировать прогестерон, который подавляет рост эндометрия и способствует развитию в нем желез, подготавливая его к внедрению оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, то уровень эстрогенов и прогестерона падает, эндометрий отторгается маткой, и это внешне проявляется менструацией. Выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отслаивающегося эндометрия.

Итак, для возникновения эндометриоза необходимо как минимум два фактора: нарушение гормонального фона и снижение иммунитета.

Гормоны при эндометриозе: дисбаланс обеспечен

Эндометриоз не развивается в организме женщины, если у нее нет сбоя в работе гормональной системы. Регуляция работы женской половой системы контролируется множеством гормонов, вырабатываемых железами головного мозга (гипоталамусом, гипофизом) и яичниками. Причем сами яичники находятся под контролем гипоталамуса. Гормоны при эндометриозе ведут себя «неправильно»: в организме нарушается соотношение эстрогенов и прогестерона. Это приводит к подавлению овуляции и разрастанию эндометрия, который затем отторгается, вызывая кровотечение. Отдельные клетки незрелого эндометрия забрасываются в нетипичные места – так и образуются очаги эндометриоза.

Нарушение иммунитета и эндометриоз

Другая причина эндометриоза – нарушение иммунитета. Иммунная система человека устроена так, что защищает организм от любых «необычных» белков, разрушая «чужие» белки инфекций, инородных тел или клеток опухолей. Точно так же она уничтожает клетки, нехарактерные для той или иной ткани, в частности, клетки эндометрия, попавшие в «неположенные» для них места. Практически у всех женщин при менструации выделения выходят не только наружу (через влагалище), но частично забрасываются по трубам в брюшную полость, стенку матки, яичники, а также в кровь и разносятся по всему организму. В норме попавшие в брюшную полость менструальные выделения быстро уничтожаются специальными защитными клетками. Эндометриоз возникает, когда иммунная система перестает распознавать клетки эндометрия в других тканях, позволяя им беспрепятственно размножаться в любом месте.

После того как клетки эндометрия приживаются на новом месте, они продолжают существовать по законам менструального цикла так, как они это делали, находясь в полости матки – в первой половине цикла они активно размножаются и разрастаются, а когда приходит менструация, отторгаются в брюшную полость, приводя к образованию новых очагов эндометриоза. Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные доброкачественные кисты. Эндометриоз тела матки (аденомиоз) возникает при внедрении клеток эндометрия в мышечный слой матки. В редких случаях очаги эндометриоза могут обнаруживаться в самых различных органах и тканях организма. Так, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия разносятся по организму лимфатической или кровеносной системой.

В период беременности, климакса и менопаузы очаги эндометриоза подвергаются обратному процессу, что приводит к улучшению состояния женщины.

Симптомы эндометриоза: если болит живот…

В редких случаях женщина даже не подозревает о наличии у нее эндометриоза, так как он может протекать, абсолютно никак себя не проявляя. Но гораздо чаще это заболевание серьезно нарушает самочувствие. Один из главных симптомов эндометриоза – боли внизу живота, связанные с менструальным циклом. Они утихают в начале цикла, нарастают к его концу, становясь особенно сильными во время месячных. Боль чаще всего бывает двухсторонней, порой сопровождается ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу. Дискомфорт и боль могут проявиться и при половом контакте, а также при дефекации. Иногда боли бывают настолько выраженными, что сексуальная жизнь становится невозможной. Их причина кроется в раздражении «менструирующими» эндометриодными очагами нервных окончаний брюшины. Это вызывает формирование спаек (соединительнотканных тяжей) в брюшной полости, которые, в свою очередь, приводят к запорам вплоть до кишечной непроходимости, а также частым, болезненным мочеиспусканиям. Практически все женщины, больные генитальным эндометриозом, жалуются на боли во время полового контакта. Другим признаком этого заболевания являются длительные месячные, темные кровянистые мажущие выделения до и после менструации, а также кровотечения между месячными. Цикл становится нерегулярным или укорачивается, а менструации – обильными, со сгустками, и болезненными. Женщина постоянно страдает от кровопотери, что приводит к анемии. А эндометриоз матки проявляется кровянистыми выделениями после полового контакта.

Нередко это коварное заболевание отражается и на эмоциональном состоянии женщины: постоянные боли, нарушения в сексуальной сфере, трудности с зачатием приводят к раздражительности, неуравновешенности и депрессиям.

Планирование беременности при эндометриозе

Считается, что эндометриоз и беременности не очень совместимы. Эндометриоз может нарушать процессы созревания яйцеклетки и ее выхода в маточную трубу (овуляции). Понятно, что все это не может не отразиться на возможности зачатия, и шансы забеременеть при эндометриозе, к сожалению, уменьшаются. Кроме того, при длительном течении эндометриоза в половых органах часто образуются спайки, что увеличивает риск развития бесплодия. Особенно опасны в этом отношении спайки в маточных трубах и яичниках, которые создают препятствие для продвижения яйцеклетки, что делает невозможной ее встречу со сперматозоидом и зачатие.

Вместе с тем эндометриоз не является «гарантией» абсолютного бесплодия. Есть доказанные факты случайного обнаружения этого недуга у женщин, которые никогда не имели проблем с зачатием. Также многим женщинам удается наконец забеременеть после эндометриоза.

Как ставится диагноз?

Предположить диагноз эндометриоз врач способен при обычном гинекологическом осмотре: например, он может увидеть его очаг на шейке матки или прощупать во влагалище болезненные уплотнения. Также доктор обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Для подтверждения или уточнения диагноза используются УЗИ малого таза, магнитно-резонансная томография, кольпоскопия (осмотр влагалища и шейки матки с помощью микроскопа), гистероскопия (осмотр полости матки при помощи специального прибора гистероскопа) и лапароскопия. Последний метод является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза. Это щадящая хирургическая операция, которая позволяет обследовать брюшную полость под увеличением (при помощи специального прибора – лапароскопа) через небольшие отверстия в брюшной стенке. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию (кусочки ткани) для подтверждения диагноза. Без лапароскопии наличие эндометриоза можно только предполагать.

Лечение и планирование беременности после эндометриоза

Сразу надо отметить, что лечение эндометриоза – это длительный процесс. Могут применяться консервативные, оперативные и комплексные методы. При выборе способа лечения специалист учитывает возраст пациентки, тяжесть течения болезни, планирует ли женщина беременность после эндометриоза.

При консервативном лечении эндометриоза назначаются в первую очередь гормональные препараты.

В зависимости от того, на каком участке гормональной регуляции был выявлен сбой, доктор подберет соответствующие лекарства для исправления нарушения.

Обязательно проводят лечение железодефицитной анемии при помощи препаратов железа и специальной диеты. Назначаются также иммуномоделирующие, обезболивающие и кровоостанавливающие препараты. Устранить эндометриоидные очаги практически невозможно, но лечение позволяет справиться с болью и привести в порядок менструальный цикл, что увеличивает шансы женщины забеременеть после эндометриоза.

В некоторых случаях, например, когда из-за эндометриоза образуются спайки, приходится прибегнуть к оперативному лечению. Чаще всего используют лапароскопию, позволяющую наименее травматично удалять очаги пораженной ткани и спаечные образования.

При лечении эндометриоза часто комбинируют консервативное и оперативное лечение. К сожалению, полностью избавиться от этой болезни удается редко, лечение лишь позволяет приостановить недуг, что дает временную фору для наступления беременности.

Эндометриоз и беременность

После консервативного лечения планировать зачатие рекомендуется не ранее, чем через 3 месяца после проведенного курса терапии, чтобы организм будущей мамы смог полностью восстановиться.

Оперативное вмешательство, наоборот, предполагает скорое наступление беременности после эндометриоза (если не назначен комбинированный курс – сочетание оперативного и гормонального лечения). Многие врачи советуют перед тем, как проводить хирургическое лечение эндометриоза, убедиться в том, что бесплодие не вызвано другими нарушениями. Если возможных причин бесплодия несколько, рекомендуется сначала устранить все другие проблемы и только затем делать операцию по поводу эндометриоза. Это связано с тем, что эффект от операции длится недолго – шансы на беременность после эндометриоза увеличиваются лишь в первые 6–12 месяцев после хирургического вмешательства.

В среднем 90% женщин, получающих консервативное лечение по поводу эндометриоза легкой и средней степени тяжести, удается забеременеть без операции в течение 5 лет.

Течение беременности при эндометриозе

Хотя считается, что беременность и эндометриоз не очень совместимы, все же забеременеть при этом заболевании можно, причем, даже без лечения недуга. Во время беременности эндометриоз, как правило, не лечат, а занимаются этим уже после рождения малыша.

Исключение составляют лишь случаи, когда у будущей мамы обнаруживают эндометриоидную кисту яичника: если есть опасность ее разрыва или перекрута, то планируется операция, которую обычно проводят на сроке 16–20 недель беременности (этот период наиболее безопасен для плода).

Сочетание беременности с эндометриозом требует особого внимания врачей. Беременность нередко приходится поддерживать при помощи гормонов для профилактики невынашивания. Угроза прерывания может возникнуть в первом и втором триместрах из-за недостатка в организме женского полового гормона прогестерона, который необходим в этот период для правильного развития беременности и подавления сокращения мускулатуры матки. После формирования плаценты вероятность выкидыша снижается. Сам по себе эндометриоз больше ничем плоду не угрожает и на его развитии никак не сказывается.

Сегодня все реже и реже семейным парам удается забеременеть именно тогда, когда они этого захотели.

Все чаще попытки долгожданной беременности оканчиваются неудачей, зачастую при обследовании женщинам ставится серьезный диагноз – эндометриоз. В этой статье попробуем разобраться, почему это заболевание становится камнем преткновения в беременности для женщин.

Эндометриоз – это достаточно серьезное заболевание, развивающееся по множеству причин. Несмотря на распространенность этого гинекологического недуга точных причин его появления установить пока так и не удалось.

Гормональные сбои – основная причина эндометриоза

Большинство врачей уверены в том, что именно гормональный сбой является основной причиной эндометриоза. Считается, что это заболевание не может развиться у женщины, если гормональная система работает исправно. Сбой гормонов может произойти ввиду психических нагрузок и сильных стрессов, которые вызывают проблемы в работе коры головного мозга и отражаются на функциональности всей системы.

Также нарушение в работе гипофиза и гипоталамуса могут быть вызвано опухолями, интоксикацией и травмами головного мозга. Травмы половых органов и их воспалительные процессы, также оказывают влияние на состояние слизистого слоя матки и общее состояние яичников. Сахарный диабет и ожирение также могут стать причиной развития эндометриоза.

Особая роль отводится разного рода интоксикации, которая может воздействовать на различные звенья гормональной системы. Сюда относится и интоксикация алкоголем, наркотиками и психотропными фармацевтическими препаратами.

Под воздействием любых из перечисленных факторов может произойти нарушение гормональной системы, в результате в организме женщины начинает вырабатываться много эстрогенов, и мало прогестерона. Такой процесс тормозит овуляцию и мешает разрастаться эндометрию, который впоследствии начинает отторгаться участками и вызывать кровотечения. Отдельные куски эндометрия попадают в стенки матки, фаллопиевы трубы и другие половые органы, образуя при этом эндометриоз в разных частях женской репродуктивной системы.

Нарушение иммунитета – еще одна причина эндометриоза

Иммунная система женщины защищает организм не только от инфекций, но и от внутренних нарушений. Она не дает развиться опухоли и уничтожает клетки того же эндометрия в других тканях.

Однако когда в организме начинает развиваться эндометриоз иммунная система может дать сбой и перестать уничтожать «захватчиков», что делает возможным размножение клеток эндометрия в других органах. Поэтому при сниженном иммунитете и гормональном дисбалансе предрасположенность к эндометриозу сильно возрастает.

Эндометриоз в большинстве своем поражает исключительно женские половые органы, поэтому его последствия проявляются именно в бесплодии женщин, невынашивании беременности и развитию внематочной беременности.

Причиной бесплодия при этом заболевании являются возникающие гормональные нарушения. Чаще всего эти сбои проявляются в виде повышенного количества эстрогенов, которые сопутствуют эндометриозу. Это приводит к подавлению овуляции и является причиной бесплодия на ранних стадиях. Если гормональный сбой не излишне выражен, то беременность все-таки наступает, но не всегда оканчивается удачно.

При длительном заболевании эндометриоза риск развития бесплодия увеличивается в несколько раз ввиду спаечного процесса. Особенно опасны спайки на яичниках и в трубах.

В фаллопиевых трубах спайки мешают нормально продвигаться яйцеклетке, что не дает возможным встретиться сперматозоидам с ней и наступить зачатию. Но иногда зачатие становится возможным, однако оплодотворившись, яйцеклетка со сперматозоидом не в силах выбраться из трубы, в результате плод начинает развиваться в ней. Таким образом, наступает внематочная беременность, которая на пятой-восьмой недели приводит к разрыву трубы.

Если поражены спайками яичники, то они не выпускают из них яйцеклетки, что также является серьезным препятствием для зачатия. В данном случае может помочь экстракорпоральное оплодотворение. Эндометриоз яичников особенно опасен разрывом кисты, который сопровождается кровотечением и требует оперативного вмешательства.

Как мы уже сказали, беременность при эндометриозе, конечно, возможна и вполне может быть, она наступит даже без лечения. Она даже может положительно сказаться на течение эндометриоза, поскольку циклические изменения в матке заканчиваются, из-за которых и продолжается распространение этого заболевания.

Но стоит помнить, что беременность при эндометриозе должна происходить под контролем акушера-гинеколога. Для этого есть несколько причин: в первую очередь, врач должен отправить вас на УЗИ, чтобы быть уверенным в том, что беременность маточная. Если окажется, что плодное яйцо прикрепилось вне матки, то специалист не будет дожидаться разрыва маточной трубы, а удалит плодное яйцо с наименьшими потерями для стенок труб.

Кроме того во время подобной операции возможно рассечение имеющихся спаек, а значит шансы женщины в будущем стать матерью резко увеличатся. Если же подтвердится, что беременность маточная, то при наличии эндометриоза резко увеличивается риск самопроизвольного выкидыша, особенно на ранних сроках, ввиду нехватки в организме гормона прогестерона.

А данный гормон особенно необходим для беременной женщины, чтобы подавить сокращения мускулатуры матки, то есть не дать произойти выкидышу. Для спасения плода женщинам назначают синтетические заменители прогестерона, которые уменьшают активность матки.

При внутреннем эндометриозе, когда поражен мышечный слой стенок матки особую опасность представляет вторая половина беременности, здесь образуется угроза разрыва матки. Но и в данном случае наблюдение у хорошего специалиста позволит провести операцию по спасению матери и ребенка, благодаря кесареву сечению.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза, локализованного в матке, должно проводиться с каждой женщиной индивидуально, здесь многое зависит от возраста, вида эндометриоза и состояния больной. Диффузный вид эндометриоза лечат с помощью медикаментов, а вот узловой вид заболевания требует оперативного лечения. Однако многие специалисты уверены, что при любой форме эндометриоза наиболее эффективно сочетание оперативного и консервативного метода. И чем раньше женщина начнет лечение, тем быстрее она сможет стать матерью. Это важно понимать каждой женщине, страдающей бесплодием.

Иммунология эндометриоза

НГЭ - наружный генитальный эндометриоз

АСАТ - антиспермальные антитела

ПЖ - перитонеальная жидкость

ЛЦ - лейкоциты

ЛФ - лимфоциты

МФ - макрофаги

Базальная экспрессия ICAM-1 на негемопоэтических клетках в норме низкая, но может повышаться под воздействием цитокинов. ICAM-1 экспрессируется на цитокин-активированных эндотелиальных клетках во время воспаления. Экспрессия повышается на ЛЦ периферической крови при их активации. Является молекулой активации В-лимфоцитов . Активная пролиферация эндотелия сопровождается резким снижением экспрессии молекул адгезии .

У больных ревматоидным артритом и СКВ найдены растворимые формы VCAM-1 и ICAM-1 .

ELAM-1 индуцируется на эндотелии под действием ЛПС, ИЛ-1, ФНО. Осуществляет адгезию НФ крови, воспалительные и иммунные реакции на стенке кровеносного сосуда .

В сыворотке и перитонеальной жидкости больных НГЭ были обнаружены специфические антиэндометриальные антитела, причем к железистому, а не стромальному компоненту , что подтверждает теорию Weed о том, что циркулирующие антитела, возможно, нарушают процессы имплантации . В контроле эти антитела отсутствовали или присутствовали в малом титре. Коррелировали со степенью излеченности даназолом .

В физиологических условиях созревание макрофагов в течение цикла прекращается за счет воздействия перитонеального фактора, который у больных эндометриозом отсутствует, вследствие чего процесс развития макрофагов более длителен, выделяются токсичные цитокины, поражающие сперматозоид и зародыш .

При НГЭ повышается объем перитонеальной жидкости, повышается количество клеток до 18-20 млн в мл при норме - 1 млн. Повышение идет за счет макрофагов и Т-хелперов (Тх:Тс = 5:1), возрастания NK до 40% (в норме МФ:ЛФ = 2:1, Тх:Тс = 3,5:1, NK = 10%). В динамике менструального цикла клеточный состав не изменяется. Повышается количество В-лимфоцитов (при IV ст. НГЭ - 15% при норме 0,1-1%) .

В норме отношение МФ:ЛФ в ПЖ = 9:1. При НГЭ и бесплодии неясного генеза повышается количество ЛФ (МФ:ЛФ = 4:1, а в периферической крови - 1:4). МФ больше 13 млн (норма - 5-7 млн в ПЖ) - критерий НГЭ .

Нормальный объем ПЖ (и при НГЭ) в I фазу м.ц. = 7-8 мл, во II фазу - 13-18 мл .

Снижение цитотоксической активности NK коррелирует с тяжестью НГЭ . То же касается продукции интерферонов лимфоидными клетками.

ПЖ с АСАТ отличается высоким содержанием иммуноглобулинов А и G .

Количество ПЖ регулируется эстрадиолом, который увеличивает проницаемость сосудов. При овуляции объем возрастает с 9 до 22 мл за счет выброса фолликулярной жидкости. Отличий в объеме жидкости не обнаружено у больных НГЭ и фертильных женщин. Другие авторы отмечают возрстание объема при НГЭ в I фазе . Увеличение объема ПЖ характерно и при бесплодии неясного генеза, и при спаечном процессе в малом тазу .

Нормальное число клеток в ПЖ 0,5-2 млн ЛЦ в мл. . 85% клеток в ПЖ - МФ (0,5-1 млн/мл, абс. количество - 5-7 млн). У фертильных женщин преобладают малые моноцитоподобные МФ. При НГЭ повышается абсолютное количество МФ (диагностический критерий - 13 млн). При бесплодии неясного генеза - возрастает объем ПЖ без повышения количества МФ . МФ крупные, следовательно, повышается плотность рецепторов на клеточной поверхности, а количество фагоцитированных эритроцитов не отличается от контроля. МФ ПЖ при НГЭ способны фагоцитировать значительно большее количество спермы, чем у фертильных женщин. Активация МФ происходит за счет АСАС. Степень фагоцитоза сперматозоидов при наличии АСАТ зависит от количества МФ .

Количество ЛФ и В-клеток резко повышается, хотя в крови остается неизменным .

При НГЭ и в контроле перитонеальная жидкость содержит, соответственно, в 19 и 11% эндометриальную ткань. Геморрагический характер ПЖ обнаруживается при лапароскопии у каждой женщины с двухфазным м.ц. .

Выявлено отсутствие различий в содержании фенотипических маркеров ЛФ при малых формах НГЭ по сравнению с контролем. При распространенных формах НГЭ снижается количество ЛФ СD4 в крови. На фоне повышения объема ПЖ возрастает количество CD3 и CD8 ЛФ .

Для НГЭ характерна низкая частота выявления АСАТ в ПЖ, возможно, обусловленная как особенностями клеточного состава (практическое отсутствие В-лимфоцитов и NК, снижение CD4), так и наличием фактора, ингибирующего взаимодействием АСАТ с поверхностью живых сперматозоидов .

Недостаточность клеточного иммунитета является важным этиологическим фактором развития эндометриоза, т.е. недостаточность, в основном, противовирусного иммунитета приводит к утрате контроля над персистирующими вирусами, их активации и развитию иммунного ответа на вирусные антигены. При этом активируются в первую очередь макрофаги и NK-клетки, именно они способны выделять факторы, стимулирующие имплантацию и пролиферацию жизнесопосбных фрагментов эндометрия, поддерживая тем самым развитие эндометриоза, т.е. заболевание может оказаться вирус-поддерживаемым. В комплексном лечении эндометриоза рекомендуется использовать иммуностимуляторы, поддерживающие противовирусный иммунитет .

В группе с эндометриозом и аденомиозом экспрессия на клетках эндометриоидных гетеротопий VLA-2,3 и Е-кадгерина была значительно повышена в течение всего менструального цикла. Напротив, экспрессия VLA-4 в группе с аденомиозом была значительно снижена в секреторную фазу .

sICAM-1 определялась в супернатанте стромальной культуры эндометрия и в перитонеальной жидкости у здоровых женщин. Имелась значительная корреляция между ее концентрацией и степенью ингибирования NK-лизиса супернатантом. Стромальные культуры эндометрия, взятые у женщин с начальными стадиями эндометриоза, имели значительно более высокую концентрацию растворимой ICAM-1 по сравнению с контролем .

Экспрессия гамма дельта Т-клеток в строме, молекул адгезии и HLA-антигенов на клетках желез эутопического и эктопического эндометрия повышена по сравнению с материалом от женщин с аденомиомой и бесплодных пациенток. Имеется, как минимум, три различных механизма межклеточных взаимодействий, активированных у женщин с эндометриозом и аденомиозом .

Как на пролиферирующем, так и на секреторном эндометрии наблюдается экспрессия коллаген-ламинил рецепторов, исключая a 1. a 6 имеет, в основном, базальную локализацию. Экспрессия a 1 наблюдалась только в секреторную фазу. b 3, напротив, только в пролиферативную. Таким образом, продемонстрирована разница в экспрессии интегринов в различные фазы и между различными компонентами эндометрия. Не смогли обнаружить различий между эндометрием и эндометриоидными гетеротопиями. Часто оказывалось, что эндометриоидные гетеротопии находились в другой стадии менструального цикла (гистологически) по сравнению с основным эндометрием, однако, в них обнаруживались рецепторы, характерные именно для их фазы. Известно, что многие цитокины, например, ФНО-a и фактор роста опухоли-b индуцируют экспрессию молекул адгезии. Они регулируют процессы пролиферации и менструального воспаления эндометрия .

Обнаружено, что количество VLA-1 позитивных Т-клеток (активированных) повышается в пролиферативную фазу по сравнению с секреторной. Позднее было выявлено, что значительно повышается число CD4, CD8 в клетках эндометрия у пациенток с эндометриозом. Даназол устраняет эти диспропорции. Даназол не только ингибирует гипоталамо-гипофизарные взаимоотношения, но и работает как иммуномодулятор. Подавляет макрофагозависимую Т-клеточную пролиферацию in vitro. Повышает количество Т-супрессоров. Модулирует синтез различных вопалительных цитокинов и стимулирует макрофаго-опосредованную цитотоксичность, включая ИЛ-1 и ФНО у женщин с эндометриозом .

Один специфический интегрин, a vb 3 витронектин рецептор появляется на поверхности эндометрия в норме после 19 дня м.ц. Начало его экспрессии совпадает с открытием окна имплантации. Как было показано ранее, экспрессия b 3-субъединицы отсутствует в это время у женщин с бесплодием. Это позволяет предположить роль данного интегрина в процессе имплантации. С другой стороны, он может быть только маркером этих событий, но в любом случае по его экспрессии можно судить о возможности эндометрия имплантировать эмбрион и о целесообразности для данной женщины вспомогательных репродуктивных технологий. Также он может использоваться для контроля за качеством лечения бесплодия. Отсутствие экспрессии интегрина к 19 дню наблюдалось у всех женщин со слабой и средней степенью эндометриоза, т.е. опровергается существовавшая гипотеза о том, что только тяжелый эндометриоз сопровождается нарушением процесса имплантации. Итак, дефектная экспрессия данного интегрина является точным маркером наличия эндометриоза I-II ст.

Женщины с заболеваниями труб характеризуются слабой экспрессией a vb 3 интегрина в эпителии подготовленного для имплантации эндометрия. Это объясняет зависимость частоты имплантации от трубного фактора при ЭКО и ПЭ .

Из патогенеза рака известно, что при снижении экспрессии Е-кадгерина клетки теряют свою связанность и приобретают способность к метастазированию. Потеря способности экспрессировать некоторые молекулы адгезии может играть роль в имплантации эндометриальных гетеротопий во время менструального рефлюкса.

Человеческие макрофаги имеют рецепторы, ответственные за поглощение чужеродных белков. При эндометриозе активность макрофагов связана с увеличением рецепторов данного типа. Лиганды для этих рецепторов содержатся в перитонеальной жидкости .

Интерлейкин-8 присутствовал в перитонеальной жидкости у 87% обследуемых, причем его кончцентрация была выше в группе женщин, страдающих эндометриозом (р=0,02). Кроме того, содержание ИЛ-8 в ПЖ на малых формах эндометриоза было более высоким, чем при распространенных (р=0,003). Концентрации ИЛ-8 в плазме и ПЖ не коррелировали между собой. Делается вывод, что ИЛ-8 является важным фактором в патогенезе эндометриоза и, возможно, способствует процессам нейроваскуляризации

Концентрация интрелейкина-6 в перитонеальной жидкости больных эндометриозом коррелирует со стадией заболевания. Изменение секреции этого цитокина происходит под воздействием клеток-хелперов 1 и 2 типов .

Высокая активность коллагеназы в перитонеальной жидкости и параллельное уменьшение активности металлопротеиназ способствует прогрессированию эндометриоза .

У женщин, страдающих эндометриозом, в перитонеальной жидкости значительно повышено содержание васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF), трансформирующего фактора роста (TGF-бета1) и ICAM-1, причем существует положительная корреляция между концентрацией этих факторов и степенью тяжести эндометриоза. Терапия антигонадотропинами, приводя к клиническому улучшению течения эндометриоза, значительно снижает концентрацию указанных факторов .

Библиография

1. Акуленко И.В. "Иммунологическая диагностика эндометриоза". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук, Минск, 91.

2. Александров А.В., Джексон А.М., Румянцев А.Г. "Анализ механизма модуляции межклеточной адгезии ICAM". "Иммунология", 97, № 1. С.

3. Алиханова З.М. "Биологические свойства перитонеальной жидкости в норме и при патологии репродуктивной системы". "Акуш. и гинек.", 91, № 9. С. 3-6.

4. Андреева Е.Н. "Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных". Автореф. дисс. . . канд. мед. наук, М., 1997.

5. Баранов А.Н. "Возможности прогнозирования генитального эндометриоза". "Акуш. и гинек.", 92, № 2. С.64-67.

6. Белкин В.М. "Воздействие и характеристика лигандной специфичности VLA-1 интегрина из гладких мышц человека". "Биохимия", 91, № 12. С.2198-2206.

7. Боценовский В.А. "Получение и характеристика моноклональных антител против молекул клеточной адгезии лейкоцитов человека". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 94.

8. Боценовский В.А. "Молекулы клеточной адгезии человека". "Успехи современной биологии", 94, т.114, вып.6. С.741-753.

9. Боценовский В.А., Заботина Т.Н. "Моноклональные антитела ICO-108 к анти?енам CD-18 и их характеристика методом проточной цитофлюометрии". "Иммунология", 95, № 4. С.45-48.

10. Варданян Л.Х. "Диагностическая значимость иммунологических тестов при малых формах наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием". Дисс. . .канд. мед. наук, М., 92.

11. Варданян Л.Х., Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И. "Иммунологические аспекты наружного генитального эндометриоза". "Акуш и гинек.", 92, № 2. С.6-9.

12. Голубев "Сколько можно приставать? Молекулы адгезии клеток при воспалении, атеросклерозе, диабете, опухолях". "Международные медицинские обзоры", 94, 2, № 3. С.210-215.

13. Горбушин С.М. "Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: клинико-морфологические параллели". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук.

14. Горбушин С.М., Скопичев В.Г., Савицкий Г.А. "Особенности взаимодействия эпителиоцитов эндометрия и мезотелия при перитонеальном эндометриозе". "Проблемы репродукции", 96, № 2. С.13-17

15. Грищенко В.И., Докукина И.Ю., Феськов А.М. "Некоторые иммунные свойства перитонеальной жидкости у женщин при бесплодии". "Педиатрия, акушерство и гинекология", 91, № 3. С.38-40.

16. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. "Спорные и нерешенные вопросы генитального эндометриоза". "Акуш. и гинек.", 93, № 4. С.3-6.

17. Добрынина М.Л., Романов В.Н. "Исследование белков перитонеальной жидкости у больных с бесплодием, обусловленным наружным генитальным эндометриозом". "Здоровье семьи и репродуктивная функция". Иваново, 93. С.85-88.

18. Докукина И.Ю. "Изменения перитонеальной жидкости при бесплодии иммунного генеза". Автореф.дисс. . .канд. мед. наук. Харьков, 91.

19. Еропкина Е.М., Афиногенов Г.Е. "Антиадгезивная активность белковых комплексов биологических жидкостей и секретов". "Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии", 94, № 2. С.110-114.

20. Завалко А.Ф. "Клинико-иммунологическая оценка сосудистых нарушений у больных генитальным эндометриозом". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Самара, 96.

21. Ильинская О.П., Балясникова И.В., Локтионова С.А. "Пролиферативное поведение культивированных эндотелиальных клеток аорты человека и экспрессия молекул адгезии". "Бюллетень экспериментальной биологии и медицины", 96, № 8. С.214-217.

22. Ищенко И.Г. "Иммунологические аспекты эндометриоза". "Акуш. и гинек.", 91, № 3. С.8-12.

23. Козлов И.Г., Горлина Н.К., Чередеев А.Н. "Рецепторы контактного взаимодействия". " Иммунология", 95, № 4. С.

24. Лесков В.П., Гаврилова Е.Ф., Пищулин А.А. Изменения иммунной системы при внутреннем эндометриозе. Проблемы репродукции, 98, № 4. С. 26-30.

25. Лещинский П.Т., Галазюк Л.В., Сорох О.О. "Системный и местный иммунитет у женщин, больных эндометриозом". "Иммунология репродукции: тезисы докладов". Киев, 90. С.

26. Манько В.М. "Антигены и рецепторы Т- и В-лимфоцитов человека". "Иммунология", 87, № 5. С.15-28.

27. Марчук С.А. "Состояние общего и локального иммунитета у больных распространенными формами генитального эндометриоза". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 92.

28. Матвеева Н.К., Волков Н.И., Петренко Е.П., Митькин В.В., Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т. "Иммунологические исследования периферической крови больных наружным генитальным эндометриозом, страдающих бесплодием". "Акуш. и гинек.", 90, № 8. С.48-51.

29. Митькин В.В., Кулаков В.И., Сухих Г.Т. "Особенности иммунологических показателей перитонеальной жидкости при эндометриозе". "Акушерство и гинекология", 91, № 6. С.6-10.

30. Назарова А.О., Добрынина М.Л., Посисеева Л.В. "Влияние некоторых белков репродуктивной системы человека (ТБГ и АМГФ) на функциональную активность макрофагов перитонеальной жидкости". "Вестник Ивановской медицинской академии", 96, 1, № 3-4. С.120.

31. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. М., 1995.

32. Саид "Клинико-иммунологическая характеристика пациенток с бесплодием и СПКЯ". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 96.

33. Сельков С.А., Ярмолинская М.И., Григорьева В.В., Аникин В.Б., Ариненко Р.Ю., Селютин А.В. "Состояние антипролиферативных механизмов иммунной системы при наружном генитальном эндометриозе". "Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов", 97, №3. С.40-43.

34. Старцева Н.В. "Дифференциальная терапия больных эндометриозом с учетом клинико-гормонально-иммунологических аспектов". Автореф. дисс. . .докт. мед. наук. М., 94.

35. Старцева Н.В., Швецов М.В. "Влияние лимфоцитов больных эндометриозом на рост колоний клеток HELA". "Акуш. и гинек.", 83, № 11. С.53-55.

36. Сухих Г.Т., Матвеева Н.К., Волков Н.И., Марчук С.А., Варданян Л.Х. "Цитофлюорометрические исследования лимфоцитов периферической крови и клеток перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом". "Иммунология репродукции: тезисы докладов". Киев, 90. С.93-94.

37. Тезисы 13-й ежегодной встречи Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (22-25.06.97, Великобритания). Проблемы репродукции, 97, № 4. С. 84-89.

38. Тезисы VI Всемирного конгресса по гинекологической эндокринологии (18-21.03.98, Швейцария). Проблемы репродукции, 98, № 4. С.47-68.

39. Титова Н.Г. "Иммунный ответ лимфоцитов: новые концепции". "Вестник РАМН", 96, № 5. С.18-24.

40. Топуридзе О.М. "Цитоиммунологические исследования выпотов из серозных полостей при различных новообразованиях". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Тбилиси, 90.

41. Филиппова Р.Д. "Состояние антиспермального иммунитета у женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 93.

42. Филиппова Р.Д., Николаева М.А., Голубева Е.Л., Гукасян И.А., Волков Н.И., Пшеничникова Т.Я., Сухих Г.Т. "Антиспермальные антитела и состояние клеточного иммунитета у бесплодных женщин с эндометриозом". "Акуш. и гинек.", 96, № 1. С.34-36.

43. Хиллис Г.С., Маклеод А.М. "Роль интегриновых рецепторов адгезии при болезнях почек". "Нефрология", 97, 1, № 1. С.11-17.

44. Цвелев Ю.В., Мищук В.Д., Колосов А.Е. "Асцит как проявление генерализованного эндометриоза". "Вестник хирургии им. Н.И. Грекова", 90, № 7. С.48-50.

45. Чередеев, Ковальчук. "Мембранные белки мононуклеарных фагоцитов в межклеточных взаимодействиях". "Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии", 95, № 3. С.12-20.

46. Черникова И.А. "Иммунные методы в диагностике злокачественных опухолей женской половой сферы". Автореф. дисс. . . канд. мед. наук. Пермь, 97.

47. Ярмолинская М.И. "Роль антипролиферативных компонентов иммунной системы в патогенезе и выборе терапии наружного генитального эндометриоза". Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. С.-П., 97.

48. Haney A.F., Museato J.J., Weinberg J.B. "Peritoneal fluid cell population in fertility patients". "Fertil. Steril.", 81, 35, № 6. P. 696-.

49. Bridges J.E., Prentice A., Roche W. et al. Expression of integrin adhesion molecules in endometrium and endometriosis. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1994. 101 (8). 696-700.

50. Busacca M., Vigano P., Magri B. et al. The adhesion molecules on human endometrial stromal cells. Immunological implications. Ann. N.Y.Acad. Sci. 1994, 30; 734. 43-46.

51. Cell adhesion and human disease. London, 94.

52. Gazvani M.R. et al. Концентрация интерлейкина-8 в перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом: связь со стадией заболевания. Human reproduction, 1998; 13:7. 1957-1961.

53. Lessey B.A., Castelbaum A.J., Sawin S.W. et al. Aberrant integrin expression in the endometrium of women with endometriosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994, 79 (2). 643-649.

54. Lessey B.A., Young S.L. Integrins and other cell adhesion molecules in endometrium and endometriosis. Semin. Reprod. Endocrinol. 1997. 15(3). 291-299.

55. van der Linden P.J. Endometriosis. A review on its pathogenesis. Front. Biosci., 1997, 1;2. E48-E52.

56. van der Linden PJ., de Goeij AF, Dunselman GA et al. Expression of integrins and E-cadherins in cells from menstrual effluent, endometrium, peritoneal fluid, peritoneum and endometriosis. Fertil. Steril., 1994, 61 (1). 85-90.

57. van der Linden PJ., de Goeij AF, Dunselman GA et al. Expression of cadherins and integrins in human endometrium throughout the menstrual cycle. Fertil. Steril., 1995, 63 (6). 1210-1216.

58. Murphy et al. Рецепторы макрофагов, ответственные за поглощение чужеродных белков, и окислительная модификация протеинов при эндометриозе. Fertility & Sterility 1998; 69:6. 1085.

59. Ota H., Igarashi S., Tanaka T. Expression of gamma delta T cells and adhesion molecules in endometriotic tissue in patients with endometriosis and adenomyosis. Am. J. Reprod. Immunol. 1996, 35 (5). 477-482.

60. Ota H., Igarashi S., Tanaka T. Effect of danazol on the immunocompetent cells in the eutopic endometrium in patients with endometriosis: a multicenter cooperative study. Fertil. Steril. 1996. 65 (3). 545-551.

61. Оta H., Tanaka T. Integrin adhesion molecules in the endometrial glandular epithelium in patients with endometriosis or adenomyosis. J. Obstet. Gynaecol. Res., 1997, 23 (5). 485-491.

62. Somigliana E., Vigano P., Gaffuri B. et al. Human endometrial stromal cells as a source of soluble intercellular adhesion molecule (ICAM)-1 molecules. Hum. Reprod., 96, 11(6). 1190-1194.

63. Springer T.A., Andersson D.C., Rosenthal A.S., Rothlein R. Leycocytes adhesion molecules. 90.

64. Vigano P., Pardi R., Magri B., Busacca M., Di Blasio A.M., Vignali M. Expression of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) on cultured human endometrial stromal cells and its role in the interaction with natural killers. Am. J. Reprod. Immunol. 1994, 32 (3). 139-145.

65. Witz C.A., Montoya-Rodrigues I.A., Miller D.M. et al. Mesothelium expression of integrins in vivo and in vitro. J.Soc. Gynecol. Investig. 1998, 5 (2). 87-93.

Эндометриоз – одно из самых загадочных женских заболеваний. Не смотря на то, что этот диагноз выставляется женщинам достаточно часто (данные статистики показывают, что эндометриозом в той или иной форме страдают до 30% женщин репродуктивного возраста), вопрос – что же это за заболевание, зачем и как его лечить, часто остается без ответа. А как быть, если женщина с эндометриозом планирует беременность – надо ли что-то предпринимать в этом случае?

Что такое эндометриоз? Причины эндометриоза

Если говорить кратко, то эндометриоз – это появление клеток внутреннего слоя матки (эндометрия) в нетипичных местах: на брюшине, в яичниках, маточных трубах, стенке и шейке матки, в мочевом пузыре, прямой кишке и других органах и тканях.

Почему эти клетки появляются в неположенных местах – загадка, однозначного ответа на которую у врачей нет. Существуют несколько теорий появления эндометриоза. В целом картина выглядит так. Полость матки изнутри выстлана слизистой, которая называется эндометрий (метра – матка; эндо – внутри). Эта слизистая оболочка состоит из двух слоев – базального и функционального. Функциональный слой отторгается каждый месяц во время менструации, если не наступает беременность. В следующий месяц эндометрий вновь вырастает за счет размножения клеток базального слоя, под воздействием гормонов яичников. Яичники непосредственно вырабатывают гормоны, влияющие на развитие эндометрия, в частности эстрогены и прогестерон. Эстрогены (гормоны первой половины менструального цикла) способствуют разрастанию эндометрия и созреванию яйцеклетки. После овуляции количество эстрогенов уменьшается, яичники начинают секретировать прогестерон, который подавляет рост эндометрия и способствует развитию в нем желез, подготавливая его к внедрению оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, то уровень эстрогенов и прогестерона падает, эндометрий отторгается маткой, что внешне проявляется менструацией. Выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.

Для формирования эндометриоза необходимо, как минимум, два фактора: нарушение гормонального фона и нарушение иммунитета.

Гормональный дисбаланс

Эндометриоз не развивается в организме женщины, если у нее нет сбоя в работе гормональной системы. Регуляция работы женской половой системы обеспечивается с участием множества гормонов, вырабатываемых железами головного мозга (гипоталамусом, гипофизом) и яичниками. Причем функцию яичников контролируют гормоны гипофиза, а функцию гипофиза в свою очередь гормоны гипоталамуса. Если в работе системы на любом уровне регуляции (гипоталамус-гипофиз-яичники) происходит сбой, то в организме нарушается соотношение эстрогенов и прогестерона в пользу эстрогенов. Это приводит к подавлению овуляции и разрастанию эндометрия, который затем отторгается участками, вызывая кровотечение. Отдельные клетки незрелого эндометрия забрасываются в нетипичные места, образуя участки эндометриоза.

Нарушения иммунитета

Другая причина эндометриоза – нарушения иммунитета. Иммунная система человека устроена так, что защищает организм от любых "необычных" белков, разрушая "чужие" белки инфекций, инородных тел или клеток опухолей. Точно также она уничтожает клетки, нехарактерные для той или иной ткани, в частности, клетки эндометрия, попавшие в другие ткани. Практически у всех женщин при менструации выделения выходят не только наружу (через влагалище), но частично забрасываются по трубам в брюшную полость, стенку матки, яичники, а также в кровь и разносятся по всему организму. В норме, попавшие в брюшную полость менструальные выделения, быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости. Эндометриоз возникает, когда иммунная система перестает распознавать клетки эндометрия в других тканях, позволяя им беспрепятственно размножаться в любом месте.

Факторы риска

Способствовать развитию эндометриоза могут следующие факторы:
раннее начало менструаций;
семейная предрасположенность – часто у мам, страдающих эндометриозом, дочери также сталкиваются с этой проблемой;
эндометриозом чаще страдают худые, высокие женщины с рыжим цветом волос;
различные сбои в иммунной системе организма.
После того, как клетки эндометрия приживаются на новом месте, они продолжают существовать по законам менструального цикла так, как они это делали, находясь в полости матки – в первой половине цикла они активно размножаются и разрастаются, а когда приходит менструация, отторгаются в брюшную полость, приводя к образованию новых очагов эндометриоза. Очаги эндометриоза бывают разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются, особенно часто это бывает за маткой на ее связках, образовывая очаг в несколько сантиметров (такое состояние называется ретроцервикальный эндометриоз ). Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные доброкачественные кисты. Эндометриоз тела матки (аденомиоз) возникает при внедрении клеток эндометрия в мышечный слой матки. В редких случаях очаги эндометриоза могут обнаруживаться в самых различных органах и тканях организма. Так, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия разносятся по организму лимфатической или кровеносной системой, а также могут попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз в рубце после кесарева сечения , а также в рубце после рассечения кожи промежности во время родов .
В период беременности, климакса и менопаузы очаги эндометриоза подвергаются обратному процессу, что приводит к улучшению состояния женщины.

Симптомы эндометриоза. Как проявляется эндометриоз?

В редких случаях женщина даже не подозревает о наличии у нее эндометриоза, так как он может протекать, абсолютно никак себя не проявляя. Но гораздо чаще это заболевание серьезно нарушает самочувствие женщины. Один из главных признаков заболевания – боли внизу живота , связанные с менструальным циклом. Они утихают в начале менструального цикла, нарастают к его концу, становясь особенно сильными во время месячных. Боль чаще всего бывает двухсторонней, порой сопровождается ощущением давление в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу. Дискомфорт и боль могут проявиться и при половом контакте, а также при дефекации. Иногда боли бывают настолько выраженными, что сексуальная жизнь становится невозможной. Причина болей кроется в раздражении "менструирующими" эндометриодными очагами нервных окончаний брюшины. Это приводит к формированию спаек (соединительно-тканных тяжей), образованию спаечного процесса в брюшной полости, который в свою очередь приводит к запорам вплоть до кишечной непроходимости частым, болезненным мочеиспусканием. Практически все женщины, больные генитальным эндометриозом, предъявляют жалобы на боли во время полового контакта. Другим признаком этого заболевания являются длительные менструации, темные кровянистые мажущие выделения до и после менструации, а также кровотечения между месячными. Цикл становится нерегулярным или укорачивается. Менструации становятся обильными, со сгустками и болезненными. Женщина постоянно страдает от кровопотери, что приводит к анемии . Эндометриоз шейки матки проявляется кровянистыми выделениями после полового контакта.

Нередко это коварное заболевание отражается и на эмоциональном состоянии женщины: постоянные боли, нарушения в сексуальной сфере, трудности с зачатием, приводят к раздражительности, неуравновешенности, депрессиям.

Диагностика эндометриоза

Предположить диагноз "эндометриоз" врач может при обычном гинекологическом осмотре : например, он может увидеть его очаг на шейке матки или прощупать во влагалище болезненные уплотнения. Так же доктор обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Для подтверждения или уточнения диагноза используются УЗИ малого таза, магнитно-резонансная томография, кольпоскопия, гистероскопия и лапароскопия.

УЗИ малого таза не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине. Зато с помощью этого метода можно обнаружить эндометриоидную кисту яичника, хотя в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру на желтое тело . Также с помощью УЗИ можно определить скопление эндометриодной ткани в позадиматочном пространстве при ретроцервикальном эндометриозе.
Магнитно-резонансная томография является более информативным методом исследования. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96 %.
Кольпоскопия (осмотр влагалища и шейки матки с помощью микроскопа) позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом шейки матки и тканей влагалища.
Гистероскопия (осмотр полости матки при помощи специального прибора гистероскопа) помогает в диагностике аденомиоза.
Определение онкомаркеров. С целью диагностики эндометриоза прибегают к определению онкомаркеров в крови. Онкомаркер – это любая белковая субстанция, которая появляется у онкологического больного и коррелирует с наличием опухоли, степенью ее распространения и регрессией. В крови женщин, страдающих эндометриозом, повышается уровень СА125. Однако, этот тест не специфичен для эндометриоза, так как концентрация СА125 в крови может быть повышена при других заболеваниях (раке яичников, беременности, воспалительных заболеваниях придатков). В целом определение СА125 используется для оценки эффективности консервативного лечения эндометриоза.
Лапароскопия является является "золотым стандартом" диагностики эндометриоза. Это щадящая хирургическая операция, которая позволяет осмотреть брюшную полость под увеличением (при помощи специального прибора – лапароскопа) через небольшие отверстия в брюшной стенке. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию (кусочки ткани) для подтверждения диагноза. Без лапароскопии диагноз "эндометриоз" можно только предполагать.

Лечение эндометриоза

Сразу надо отметить, что лечение эндометриоза – это длительный процесс. Могут применяться консервативные, оперативные и комплексные методы. При выборе способа лечения специалист учитывает возраст пациентки, тяжесть течения болезни, планирует ли женщина беременность.

Консервативное лечение назначается в основном при диффузных формах заболевания. В первую очередь это гормональные препараты, подавляющие активность эстрогенов. Именно эстрогены являются "виновниками" неконтролируемого разрастания эндометрия, а затем длительного его отторжения, во время которого происходит попадание клеток эндометрия в другие органы и ткани.

Воздействие может быть на любых уровнях гормональной регуляции. Это могут быть препараты, угнетающие секрецию гормонов гипофиза, без которых яичники перестают функционировать и наступает искусственная менопауза, которая может поддерживаться столько, сколько нужно для достижения лечебного эффекта. Естественно, такое лечение сопровождается побочными эффектами, напоминающими естественный климакс (приливы, эмоциональная лабильность, уменьшение костной массы). Избыток эстрогенов также корректируют назначением гормональных контрацептивов. Предпочтительнее использовать монофазные: линдинет, мидиана, димиа, силуэт, жанин, клайра . При этом достигается одинаковый уровень гормонов в течение всего цикла, что не позволяет развиваться эндометрию так, как в естественном цикле. Очаги эндометриоза при этом теряют свою активность. Также гормональный дисбаланс может корректироваться назначением чистого прогестерона (уравновешивая избыток эстрогенов).

В некоторых случаях, например, когда из-за эндометриоза образуются спайки , приходится прибегнуть к оперативному (хирургическому) лечению. Чаще всего используют лапароскопию, позволяющую наименее травматично удалять очаги пораженной ткани и спаечные образования.

Кроме того, многие врачи считают, что эффективность хирургического лечения при сочетании бесплодия и легких форм эндометриоза не доказана. В среднем 90% женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести беременеют и без операции в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93%).

Если женщина не планирует беременность, ей сразу после операции назначаются оральные контрацептивы для профилактики рецидивов эндометриоза.

Планирование беременности при эндометриозе

Эндометриоз часто ассоциируется с бесплодием. Считается, что эндометриоз может нарушать процесс созревания яйцеклетки и процесс ее выхода (овуляции), что приводит к невозможности оплодотворения и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При длительном течении эндометриоза риск развития бесплодия увеличивается за счет спаечного процесса в половых органах. Особенно опасны в этом отношении спайки в маточных трубах и яичниках, которые создают препятствие для продвижения яйцеклетки, что делает невозможной ее встречу со сперматозоидом и зачатие .

Вместе с тем, эндометриоз не является "гарантией" абсолютного бесплодия. Есть доказанные факты случайного обнаружения этого недуга у женщин, которые никогда не имели проблем с зачатием. Также после лечения эндометриоза многим женщинам удается забеременеть.

После консервативного лечения планировать беременность рекомендуется не ранее, чем через три месяца после лечения, чтобы организм будущей мамы смог полностью восстановиться.

После операции, наоборот, планировать беременность необходимо сразу (если не назначен комбинированный курс – сочетание оперативного и гормонального лечения). Многие врачи советуют перед тем, как проводить хирургическое лечение эндометриоза, убедиться в том, что бесплодие не вызвано другими нарушениями. Если возможных причин бесплодия несколько, рекомендуется сначала устранить все другие проблемы и только затем делать операцию по поводу эндометриоза. Это связано с тем, что эффект от операции длится недолго, шансы на зачатие увеличиваются лишь в первые 6-12 месяцев после операции.

Течение беременности при эндометриозе

Хотя данное заболевание и затрудняет вероятность наступления беременности , все же она возможна, даже без лечения. Во время беременности эндометриоз, как правило, не лечат, и занимаются этим уже после рождения малыша. Исключение составляют лишь случаи, когда у будущей мамы обнаруживают эндометриоидную кисту яичника: если есть опасность ее разрыва или перекрута, то планируется операция, которая обычно проводят на сроке 16–20 недель беременности (это период, наиболее безопасный для плода).

Сочетание беременности с эндометриозом требует особого внимания врачей. Беременность нередко приходится поддерживать при помощи гормонов для профилактики невынашивания. Угроза прерывания может возникнуть в первом и втором триместрах из-за недостатка в организме женского полового гормона прогестерона – эстрогены подавляют секрецию прогестерона. А прогестерон необходим в этот период в основном для правильного развития беременности и подавления сокращения мускулатуры матки. После 12 недель беременности, когда окончательно формируется плацента , вероятность выкидыша снижается. Сам по себе эндометриоз больше ничем плоду не угрожает – на его развитии это никак не сказывается.

Профилактика эндометриоза

Профилактические меры включают в себя: гинекологические осмотры не реже одного раза в год; лечение острых и хронических заболеваний органов половой системы, нарушений менструального цикла; нормализацию образа жизни и питания; борьбу с хроническим стрессом; применение гормональной контрацепции; планирование беременности.