Эндокардит у наркоманов симптомы. Инфекционный эндокардит у наркоманов. Инфекционный эндокардит наркоманов

Факторы риска инфекционного эндокардита :
«внутрисердечные» факторы риска:
- врожденные и приобретенные пороки развития сердца
- наличие протезированных клапанов
- наличие пролапсов клапанов
- другие аномалии
экстракардиальная очаговая инфекция
применение инвазивных методов исследования, включая установку подключичного катетера, операции на сердце
наркомания (внутривенное введение наркотиков)
немаловажную роль играет вторичный иммунодефицит, возникающий в результате неконтролируемого применения антибиотиков и воздействия неблагоприятных экологических факторов
операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей при наличии инфекции данных органов
физиологические роды при наличии инфекции родовых путей

Этиология

Инфекционный эндокардит остаётся полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей известны более 128 микроорганизмов. К наиболее частым возбудителям современного инфекционного эндокардита относят стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии, грибы. По данным отечественных авторов, удельный вес стрептококков составляет 12,6 - 25,8%, энтерококков - 0,5-20%, стафилококков - 45-56%, грамотрицательная флора встречается в 3-8%, анаэробные бактерии - в 12%, грибы - в 2-3% положительных гемокультур. Видом возбудителя во многом определяется уровень летальности.

Патогенез

Патогенез инфекционного эндокардита состоит из трех основных составляющих :
бактериемии
травмы эндокарда
изменений иммунитета

Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции и инвазивные медицинские исследования. Риск развития заболевания особенно велик при повторной массивной бактериемии. При бактериемии St. aureus почти в 100% случаев развивается инфекционный эндокардит. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка, стрептококков и пневмококков.

При определенных условиях происходит адгезия патогенных бактерий к эндокарду.

Имеются закономерности в локализации инфекции, которые связывают с гидродинамическими условиями, создающимися в камерах сердца :
при недостаточности клапанов сердца – поражается поверхность митрального клапана со стороны предсердия, поверхность аортального клапана со стороны желудочка, хордальный аппарат
при дефекте межжелудочковой перегородки - поражается эндокард правого желудочка в области дефекта.

Важным патогенетическим механизмом инфекционного эндокардита является способность стафилококков и стрептококков к эндокардиальной адгезии, а также связывание пептидогликаном грамположительных бактерий. Дальнейшая колонизация микроорганизмов на створках клапанов способствует возникновению микробных вегетаций.

Факторы, способствующие адгезии бактерий на эндотелий, могут быть разделены на:
местные - врожденные и приобретенные морфологические изменения клапанов, нарушения внутрисердечной гемодинамики, вызванные пороками сердца
общие - выраженные изменения иммунитета при проведении иммунносупрессивной терапии, у наркоманов, алкоголиков, лиц пожилого возраста, а также у лиц, имеющих изменения в HLA-системе гистосовместимости

Изменения иммунитета при инфекционном эндокардите затрагивают :
клеточные факторы - угнетение Т-системы и гиперфункция В-лимфоцитов
гуморальные факторы : поликлоновую продукцию аутоантител (криоглобулины, ревматоидный фактор, антимиокардиальные антитела), нарушение механизмов активации комплемента, образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

В патогенезе инфекционного эндокардита правых камер сердца определяющую роль играет травматизация трёхстворчатого клапана подключичным катетером или частыми внутривенными инъекциями. Последний механизм особенно актуален при развитии инфекционного эндокардита у наркоманов, когда к нарушению асептики присоединяется неблагоприятное воздействие внутривенных инъекций, при которых мельчайшие пузырьки воздуха травмируют эндокард.

Патогенетические стадии инфекционного эндокардита :
инфекционно-токсическая - характеризуется транзиторной бактериемией с адгезией бактерий на повреждённый эндокард и формированием микробных вегетаций
иммуновоспалительная - регистрируется развернутая клиническая картина поражения внутренних органов
дистрофическая - развиваются тяжелые и необратимые изменения внутренних органов в результате прогрессирования сепсиса и сердечной недостаточности

Патоморфология

Вегетации чаще располагаются в левых отделах сердца - на митральном и аортальном клапанах. У лиц, внутривенно применяющих наркотики, преимущественно поражается трёхстворчатый клапан. Необходимо учитывать, что вегетации возникают чаще при наличии недостаточности клапана, чем стеноза. При этом они располагаются преимущественно на предсердной стороне митрального клапана или желудочковой стороне аортального клапана. Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов. Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана - перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд). Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы. Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах.

Классификация инфекционного эндокардита

Рабочая классификация инфекционного эндокардита:

клинико-морфологические формы :
первичная , возникающая на неизменённых клапанах сердца
вторичная , развивающаяся на предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов

по этиологическому фактору :
стрептококковый
стафилококковый
энтерококковый
грибковый и др.

по течению :
острый - длительностью до 2 месяцев - воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни; острый инфекционный эндокардит - осложнение сепсиса
подострый - более 2 месяцев - особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита и др.; этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе и др.), определённых соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии
хронический рецидивирующий
затяжной - более 6 месяцев - является этиологическим вариантом подострого эндокардита; его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка; характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений, обусловленных поражением ЦИК

Рецидивы заболевания классифицируют на :
ранние - в течение 2-3 месяцев после лечения
поздние - от 3 до 12 месяцев

Повторным инфекционный эндокардит считается в случаях :
развития заболевания через один год и более после завершения лечения
выделения из крови другого возбудителя в срок до одного года

Особыми формами инфекционного эндокардита являются :
инфекционный эндокардит протеза клапана
инфекционный эндокардит у наркоманов
инфекционный эндокардит у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором
инфекционный эндокардит у пациентов с трансплантированным целым органом
инфекционный эндокардит у пациентов, находящихся на программном гемодиализе
инфекционный эндокардит у людей пожилого возраста

Клиническая картина и диагностика заболевания

Полиморфизм клинической картины инфекционного эндокардита, обусловленный полиорганным поражением, определяет длительные сроки установления диагноза. У 40% пациентов болезнь длительное время остаётся нераспознанной или не диагностируется вовсе, частота обнаружения впервые выявленного инфекционного эндокардита на операции или патологоанатомическом вскрытии варьирует от 13,3% до 25%.
Для современного течения инфекционного эндокардита свойственно развитие множества осложнений, которые определяют ведущую органную патологию.

Наиболее распространенными осложнениями инфекционного эндокардита являются - со стороны :
сердца - перикардит, миокардит, абсцессы
почек - инфаркт, диффузный гломерулонефрит , очаговый нефрит , нефротический синдром, острая почечная недостаточность
лёгких - инфарктпневмония, абсцесс, лёгочная гипертензия
печени - гепатит, абсцесс, цирроз
селезёнки - спленомегалия, инфаркт, абсцесс
центральной нервной системы - острое нарушение мозгового кровообращения , гемиплегия, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга
сосудов - васкулиты, эмболии, аневризмы, тромбозы

!!! фатальными осложнениями инфекционного эндокардита являются: септический шок, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, острая сердечная недостаточность, эмболии в головной мозг, сердце

В типичных случаях диагностика инфекционного эндокардита не представляет существенных трудностей. Лихорадка, субфебрилитет с ознобом и познабливанием, появление шумов в сердце или их изменение, увеличение селезёнки, изменение формы пальцев или ногтей, эмболии, изменения в моче, а также анемия, увеличение СОЭ позволяют заподозрить это заболевание. Большое значение имеет выделение возбудителя инфекционного эндокардита, позволяющее не только подтвердить диагноз, но и выбрать противомикробную терапию.

Лабораторная диагностика

Анализ крови : умеренная нормохромная анемия (чаще при подострой форме заболевания); увеличение СОЭ, иногда до 70–80 мм/ч (несмотря на эффективное лечение увеличение СОЭ сохраняется в течение 3–6 месяцев; наличие нормальной СОЭ не исключает диагноза инфекционного эндокардита); лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; диспротеинемия с увеличением уровня g-глобулинов, реже a2-глобулинов; ЦИК; СРБ; РФ (y 35–50% больных подострым инфекционным эндокардитом, в большинстве случаев острого инфекционного эндокардита остаётся отрицательным); увеличение концентрации сиаловых кислот.

В анализах мочи обнаруживают микрогематурию и протеинурию, несмотря на отсутствие клинических проявлений поражения почек. При развитии гломерулонефрита возникает выраженная протеинурия и гематурия.

Гемокультура . Бактериемия при подостром инфекционном эндокардите является постоянной. Количество бактерий в венозной крови составляет от 1/мл до 200/мл при подострой форме заболевания. Для выявления бактериемии рекомендуют трижды производить забор венозной крови в объёме 16–20 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункциями. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.

ЭКГ . Могут быть выявлены нарушения проводимости (АВ-блокада, синоатриальная блокада) у 4–16% больных, возникающие в результате очагового миокардита или абсцесса миокарда на фоне инфекционного эндокардита. При эмболическом поражении венечных артерий могут быть выявлены инфарктные изменения ЭКГ.

ЭхоКГ - вегетации (выявляют при их размере не менее 4–5 мм). Более чувствительным методом выявления вегетаций считают чреспищеводную ЭхоКГ. Кроме вегетаций, с помощью данного метода можно выявить перфорацию створок, абсцессы, разрыв синуса Вальсальвы. ЭхоКГ используют также для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения.

Диагностика заболевания в соответствии с критериями Duke

Диагноз инфекционного эндокардита оценивается как достоверный при наличии
главных критериев (большие критерии) :
выделение типичного для инфекционного эндокардита возбудителя при посевах крови больного
определение эхокардиографических признаков поражения эндокарда - подвижные вегетации на клапанах сердца, абсцессов в области протеза клапана; образования внутрисердечных фистул и др.,
в сочетании вспомогательными критериями (малые критерии) :
предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков
лихорадка более 38 °С
тромбоэмболия артерий крупного калибра, септический инфаркт лёгкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя
гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, РФ
положительные результаты бактериологического исследования крови, не соответствующие большим критериям, или серологические признаки активной инфекции
ЭхоКГ-изменения, не соответствующие большим критериям

Диагноз «инфекционный эндокардит» считается определённым при наличии :
или двух больших критериев
или одного большого и трёх малых критериев
или пяти малых критериев

Вероятный инфекционный эндокардит - признаки, не подпадающие под категорию «определённый» инфекционный эндокардит, но и не подходящие под категорию «исключённый».

Исключённый инфекционный эндокардит выставляется при исчезновении симптомов через 4 дня антибактериальной терапии, отсутствии признаков инфекционного эндокардита при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии.

Лечение

I. Медикаментозная терапия : антибиотикотерапия; противовоспалительная терапия; симптоматическая терапия;
II. Хирургическое лечение .

Медикаментозная терапия: основополагающее направление - антибактериальная терапия.

Основные принципы антибактериальной терапии :
применение антибиотиков с бактерицидным действием
парентеральное введение (лучше всего в/в) препаратов с соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями с целью поддержания оптимальной концентрации препарата в крови
использование комбинаций препаратов, обладающих аддитивным эффектом
достаточная длительность лечения (зависит от возбудителя, но не менее 4 недель)
назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителей

Эмпирическая терапия :
Схема №1 : наиболее вероятный возбудитель - Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций): бензилпенициллин 16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин 2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема №2 : если предполагаем, что возбудитель - Staphylococcus: оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема резерва (№3) : ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.

Терапия инфекционного эндокардита стрептококковой этиологии : либо схема №1, либо №3, либо: цефалоспорин III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов. Применяемая схема должна дать клинический эффект в течении 3-5 суток, в противном случае препараты необходимо заменить.

Терапия инфекционного эндокардита стафилококковой этиологии :
Эндокардит собственных клапанов : оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки); или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов;
Эндокардит протезированных клапанов : оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин 300 мг внутрь 3 раза в сутки.

Противовоспалительная терапия . В начальной стадии инфекционного эндокардита глюкокортикостероиды не применяются, а позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционные), например, при артрите, экссудативном васкулите, - по 1 мг/кг/сутки. Назначение НПВС многие считают нецелесообразным. Применение гепарина дискутабельно.

Симптоматическая терапия : лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.

Показания к хирургическому лечению :
абсолютные :
выраженная сердечная недостаточность
неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней)
наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы
относительные :
рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций)
наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать)
при эндокардите протезированных клапанов :
нарушение функции и/или фиксации протеза

Прогноз

При отсутствии лечения острая форма инфекционного эндокардита заканчивается летально в течение 4–6 недель, при подостром течении - через 6 месяцев.

Неблагоприятными прогностическими признаками инфекционного эндокардита считают :
нестрептококковая этиология заболевания
наличие сердечной недостаточности
вовлечение аортального клапана
инфекция клапанного протеза
пожилой возраст
вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда

Профилактика

При наличии предрасполагающих факторов к развитию инфекционного эндокардита (пороки сердца, протезы клапанов, гипертрофической кардиомиопатии) рекомендуют проводить профилактику при ситуациях, вызывающих преходящую бактериемию:
при стоматологических и других манипуляциях на ротовой, носовой полостях, среднем ухе, сопровождающихся кровотечением, рекомендуют проводить профилактику гематогенного распространения зеленящего стрептококка; для этого применяют амоксициллин в дозе 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него
при аллергии на пенициллины используют 800 мг эритромицина или 300 мг клиндамицина за 2 ч до процедуры и 50% от первоначальной дозы через 6 ч после неё
при желудочно-кишечных и урологических вмешательствах проводят профилактику энтерококковой инфекции; сэтой целью назначают ампициллин в дозе 2 г в/м или в/в в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в/м или в/в и амоксициллин в дозе 1,5 г внутрь

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Классификация

В зависимости от основных возбудителей и связанных с этим особенностей антибактериальной терапии инфекционные эндокардиты подразделяют на следующие основные категории:

• инфекционный эндокардит естественных клапанов;
• инфекционный эндокардит у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ;
• инфекционный эндокардит искусственных (протезированных) клапанов:
• ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) — чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии;
• поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) — может иметь одинаковый патогенез с ранним инфекционным эндокардитом, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют острый и подострый инфекционный эндокардит . Однако наиболее существенным является подразделение по бактериальной этиологии, так как это определяет выбор АМП и продолжительность терапии.

Основные возбудители

Инфекционный эндокардит может быть вызван самыми различными микроорганизмами, однако подавляющее большинство составляют стрептококки и стафилококки (80-90%).

Наиболее частые возбудители инфекционных эндокардитов представлены в табл. 1 .

Таблица 1. Этиология инфекционного эндокардитав

Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов: лечение

При тяжелом состоянии, уверенности в диагнозе инфекционного эндокардита левых отделов сердца и (или) рентгенографических признаках септической эмболии ветвей легочной артерии после взятия крови на посев начинают эмпирическую антибиотикотерапию. Проводить ее всем инъекционным наркоманам при одной только лихорадке необходимости нет. Во многих случаях разумнее подождать результатов посевов крови в условиях тщательного наблюдения: у одних больных за это время диагностируется другое серьезное заболевание, у других лихорадка оказывается обусловленной легким заболеванием либо пирогенной или аллергической реакцией на наркотик и в течение суток проходит.

В схему эмпирической антибиотикотерапии обязательно включают антибиотики, активные в отношении стафилококков. Все препараты вводят в/в. Выбор препарата зависит от тяжести состояния больного и спектра чувствительности выделяемых в данной местности возбудителей. Обычно назначают бета-лактамный антибиотик (оксациллин или нафциллин) или, при подозрении на инфекцию, вызванную метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. ванкомицин. Если в данной местности распространены грамотрицательные возбудители, добавляют аминогликозид. При инфекционном эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину стафилококком. применяют оксациллин или нафциллин. 1,5-2 г каждые 4 ч в течение 4 нед. При тяжелом состоянии иногда в первые 2 нед лечения добавляют аминогликозид — обычно гентамицин. 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Бактериемия при этом прекращается быстрее, но в остальном повышения эффективности лечения не отмечено. При аллергии к пенициллинам или инфекции, вызванной метициллиноустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. применяют ванкомицин. 1 г каждые 12 ч. При инфекционных эндокардитах, вызванных другими возбудителями, терапия зависит от чувствительности к антибиотикам. Обычно курс продолжается 4 нед.

Есть сообщения об излечении неосложненного инфекционного эндокардита правых отделов сердца бета-лактамным антибиотиком в сочетании с аминогликозидом за 2 нед. Такая схема может быть целесообразной, так как трудно надолго обеспечить безопасный венозный доступ. Большинство экспертов считают необходимым вводить антибиотики в/в на протяжении всего лечения, хотя часто это требует установки постоянного центрального венозного катетера.

Прогноз стафилококкового эндокардита правых отделов сердца у инъекционных наркоманов благоприятный. Резистентность к антибиотикотерапии и летальные исходы редки.

При эндокардитах, вызванных другими возбудителями, и поражении левых отделов сердца прогноз хуже, частота осложнений и летальность выше.

Единого мнения относительно хирургического лечения инфекционного эндокардита у наркоманов, так же как и у больных других групп, нет. Показания к операции у них те же, что и у других больных: стойкая сердечная недостаточность. невскрывшийся абсцесс миокарда. неэффективность антибиотикотерапии, особенно при кандидозном и других грибковых эндокардитах. Характер операции зависит от того, какой клапан поражен. При тяжелом эндокардите трехстворчатого клапана эффективно иссечение трехстворчатого клапана. При эндокардите митрального или аортального клапана требуется их протезирование; в большинстве случаев оно безопасно, однако если больной продолжает инъекции наркотиков, то возникает постоянный риск инфекционного эндокардита. Поэтому целесообразность таких операций вызывает большие споры. Вопрос о протезировании клапана должен решаться совместно лечащим врачом, кардиохирургом и самим больным.

Особенности инфекционного эндокардита у наркоманов

Инфекционный эндокардит (ИЭ) у наркоманов (при внутривенных введениях наркотиков) в последние годы стал серьезной проблемой для интернистов в силу своеобразия морфологических и клинических симптомов, создающих трудности для своевременной диагностики, подбора оптимальной терапии, неблагоприятного прогноза.

Т.Г.Траянова (Москва)

У ряда больных, наблюдаемых в специализированных наркологических учреждениях, возникает лихорадка, часто обусловленная пневмониями, целлюлитом, остеомиtлитом, кожными инфекциями и др. D 10-16% случаев госпитализированных больных имеет место ИЭ, ответственный за смертельный исход (в 2-8% случаев). Обычно болезнь протекает остро, начальным проявлением является персистирующая лихорадка.

Как правило, отсутствуют системные эмболические и микроваскулярные феномены, что объясняется преимущественным поражением у наркоманов трикуспидального клапана.

Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов).

Характерные шумы трикуспидальной недостаточности в начале (по литературным данным) отсутствуют, но позднее определяются у 50% больных, при этом выслушивается мезосистолический шум у нижней части грудины слева, усиливающийся на вдохе.

Как правило, отсутствует сердечная недостаточность. Петехии и спленомегалия отмечаются у 50% больных.

У части больных может быть токсическая энцефалопатия и очаговая неврологическая симптоматика (результат аневризм или абсцедирования мозга).

Таким образом, диагностика правостороннего эндокардита, свойственного наркоманам, представляет

особые трудности. Диагноз ИЭ основывается на совокупности данных анамнеза, своеобразии клинических, бактериологических, рентгенологических результатов исследования легких. Ценным является ЭХО-КГ исследование у лихорадящих больных с неопределенным диагнозом. К сожалению, вегетации в начале болезни выявляются не у всех больных.

Типичными являются рентгенологические исследования с обнаружением множественных очаговых изменений прогрессирующего характера с образованием полостей, что иногда приводит к ложному диагнозу, в частности, туберкулезу, что имело место у нашей больной.

Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков. Часто выявляются множественные микроорганизмы. У 5% больных ИЭ (правосторонним) бактериологические посевы негативны, но с другой стороны, возможны ложно-негативные результаты.

В последние годы все чаще отмечаются смешанные инфекции у наркоманов. Так, ИЭ может возникнуть у лиц носителей вируса гепатита (чаще В).

В последнее время в терапевтическом отделении 64 ГКБ мы наблюдали и впервые диагностировали ИЭ у 5 наркоманов в возрасте 19-23 лет. У четверых из них первичный эндокардит трикуспидального клапана, у одного — вторичный ИЭ (на фоне врожденного аортального порока). Двое больных категорически отрицали внутривенное употребление наркотиков, но один, после обнаружения вируса гепатита В, признался сам, у другой подтвердил этот факт нарколог. Трое больных были излечены от ИЭ. Один больной с вирусемией и циррозом печени ушел из стационара досрочно. Одна (19 лет) умерла (у нее, кроме ИЭ, венерологом был диагностирован вторичный сифилис, подтвержденный серологическими тестами).

На правах рукописи

Уланова

Вероника Ивановна

Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью

(клинико-морфологическое исследование)

14. 01. 04 – внутренние болезни

14.03.02 – патологическая анатомия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Мазуров Вадим Иванович

доктор медицинских наук

профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ

профессор Симоненко Владимир Борисович

доктор медицинских наук профессор Нестерко Андрей Онуфриевич

доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Михайлович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится « 20 » февраля 2012 года в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (194044, ул. Акад. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «ВМедА им. С. М. Кирова» по адресу: 194044, ул. Акад. Лебедева, 6.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

А. Е. Филиппов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. В последние годы отмечен значительный рост числа больных инфекционным эндокардитом как в нашей стране, так и за рубежом. Анализ патоморфоза ИЭ свидетельствует о неуклонном росте числа первичных его форм. За последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста. По мнению большинства исследователей, рост заболеваемости связан как с трудностями ранней диагностики, так и с увеличением числа факторов риска развития этого заболевания. Широкое использование инвазивных методов исследования (сосудистые катетеры, ангиографические и интракардиальные процедуры), а также увеличение числа оперативных вмешательств на сердце сопряжено с повышенным риском развития инфекционного эндокардита. Наряду с этим высокая заболеваемость ИЭ регистрируется среди лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Согласно данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств (ФСКН) число наркоманов в России в настоящее время превышает 6 млн. человек, а количество наркозависимых лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах Российской Федерации составляет 500 тысяч человек. В этой связи представляется актуальной проблема инфекционного эндокардита, развивающегося у лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Особую значимость имеет изучение этиологических факторов этого заболевания и особенностей клинического течения ИЭ у наркозависимых больных, которые являются ВИЧ-инфицированными и имеют сопутствующие вирусные гепатиты С и В. В ряде проведенных исследований было установлено относительно благоприятное клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных пациентов (Moss R., Munt B., 2003; Pulvirenti J. J., 1996; Hoen B.et al., 2002; Arshad A., 2000).

Наряду с этим, по данным B. D. Prendergast (2003), G. D’Amati et al. (2001), P. Rerkpattanapipat et al. (2000), у ВИЧ-инфицированных больных ИЭ чаще наблюдаются деструктивные процессы в эндокарде, которые сопровождаются перфорацией створок клапанов сердца, разрывом хорд и папиллярных мышц.

Клиническое значение сопутствующего хронического гепатита С и В у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом представляется недостаточно изученным. Результаты исследования A. H. Mohsen et al. (2003), D. M. Patrick et al. (2001), D. Vlahov et al. (1994) показали, что в этой группе пациентов наряду с патологическими изменениями, обусловленными течением генерализованной бактериальной инфекции, имеются и морфологические признаки тяжелого вирусного поражения печени. Согласно мнения других авторов, хронический гепатит С и В с умеренной и минимальной степенью активности не оказывает существенного влияния на клиническое течение и уровень госпитальной летальности у наркозависимых больных ИЭ (Moss R., Munt B., 2003; Stein M. D. et al., 2001; Sulkowsky M. S. et al., 2000).

По данным литературы, окончательно не определено значение S. aureus как фактора госпитальной летальности в этой группе пациентов, недостаточно изучена у них клиническая картина инфекционного эндокардита. Сведения о частоте выявления и распространенности антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В также носят противоречивый характер (Демин А. А. и соавт., 2000; Ako J. et al., 2003; Bouza E. et al., 2001; Cabell C. H. et al., 2002).

Согласно мнения большинства исследователей, консервативная терапия представляет собой одно из главных направлений в лечении ИЭ (Татарченко И. П., Комаров В. Т., 2000; Шляпников С. А., 2002; Bayer A. S.et al., 1998; Baddour L. M. et al., 2005; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002). Наряду с этим окончательно не определены режимы этиотропной терапии, а также сроки проведения комплексного лечения ИЭ у наркозависимых пациентов. Согласно мнения L. M Baddour et al. (2005), лечение неосложненного ИЭ у лиц с наркотической зависимостью целесообразно проводить оксациллином в сочетании с гентамицином в течение 6 недель, тогда как другие авторы сообщают о возможности короткого курса антибактериальной терапии, не превышающего 2 недель (Moss R., Munt B. 2003; Riedemann N. C. et al. 2003; Chang F. Y.et al., 2003; Rubinstein E. et al., 1998).

По мнению ряда авторов, у наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана хирургические методы лечения требуются в более редких случаях, чем у пациентов с вовлечением левых камер сердца в связи с редким развитием сердечной недостаточности и адекватным ответом на антибактериальную терапию, что позволяет относить медикаментозную терапию к основным методам лечения ИЭ в этой группе пациентов (Chang F. Y., 2000; Moss R., Munt B., 2003; Corti M. E.et al., 2004; De Alarcon A., Villanueva J. L.,1998; Delahaye F. et al., 2002; Espinosa Parra F. J., 2000, Frater R. W., 2000, Hoen B. et al., 2002). Согласно данным большинства исследователей основными причинами отсутствия кардиохирургического лечения наркозависимых больных является отказ пациентов от операции, а также развитие осложнений гнойно-септического характера и продолжающийся прием наркотиков (Valencia E., Miro J., 2004; Wilson L. E. et al., 2002; Tak T. et al., 2002; Carrel T., 1993; Pulvirenti J. J.et al., 1996; Hoen B., 2002).

В работах последних лет данные о влиянии системной энзимотерапии на клиническое течение ИЭ у наркозависимых лиц, а также определение показаний к ее назначению отражены недостаточно полно (Белобородов В. Б., 1998; Кошкин В. М. и соавт., 2004; Banker D. D., 1998; Cabell C. H., Abrutyn E., 2002).

Актуальной проблемой ИЭ у наркозависимых больных остается прогноз заболевания и выявление факторов, определяющих госпитальную летальность ВИЧ-инфицированнных больных с сопутствующим хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Согласно результатам исследования M. Faber et al. (1995), A. De Alarcon et al. (1998), E. Valencia (2004), уровень госпитальной смертности больных ИЭ с изолированным поражением трехстворчатого клапана при отсутствии хирургического лечения колеблется от 2,9 до 10%, тогда как другие исследователи приводят данные о том, что летальность от ИЭ, вызванного золотистым стафилококком, составляет более 20% (Cabell C. H et al., 2002; Chang F. Y. et al., 2003; Cicalini S. et al., 2001).

Таким образом, изучение клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, выяснение влияния на течение заболевания ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С и микст-гепатита С и В, проведение анализа выживаемости наркозависимых больных ИЭ с целью установления факторов, влияющих на исход заболевания, а также уточнение тактики консервативного лечения данной группы пациентов с применением препаратов системной энзимотерапии является актуальным научным направлением и имеет важное практическое значение.

Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения и морфогенеза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с сопутствующим хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В, а также разработка методов их лечения с использованием препаратов системной энзимотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими гепатитами С и микст-гепатитом С и В и сопоставить его с клинической картиной инфекционнного эндокардита у лиц без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

2. Исследовать этиологические факторы инфекционного эндокардита в группе наркозависимых, ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и сопоставить полученные данные с этиологическими факторами у пациентов без наркозависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита.

3. Провести анализ данных аутопсий у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническими вирусными гепатитами, умерших от осложнений инфекционного эндокардита, и сопоставить полученные данные с морфологической картиной инфекционного эндокардита у больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов С и микст-гепатитом С и В.

4. Установить особенности клинического течения и патоморфоза инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

5. Определить факторы, влияющие на исходы и прогноз инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническим вирусным гепатитом и у пациентов без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

6. Изучить влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, провести сравнительный анализ основных клинико-лабораторных данных у пациентов, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ и в контрольной группе.

7. Разработать тактику консервативного лечения инфекционного эндокардита с использованием препаратов системной энзимотерапии у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных с хроническими вирусными гепатитами С и микст-гепатитом С и В.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризуется преимущественным поражением правых камер сердца. Особенностями клинического течения инфекционного эндокардита у этих больных являются малосимптомные проявления поражения сердца, редкое развитие сердечной недостаточности и частично обратимые нарушения гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

2. Острое течение инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется более редким развитием гнойных плевритов, менингитов и перикардитов, чем у пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции. Рецидивы септической эмболии легочной артерии с образованием множественных очагов инфаркт-пневмонии представляют собой одно из наиболее частых осложнений инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц.

3. Золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам пенициллинового ряда, является самым частым возбудителем инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции в этиологии заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы

4. Основными факторами, определяющими исход инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, являются размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана, развитие левожелудочковой недостаточности, ДВС-синдрома, а также деструктивные процессы в легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а у больных без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к факторам риска летального исхода относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга и эмбологенный инфаркт миокарда.

5. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью характеризуется формированием тромбо-язвенного поражения клапанов сердца, образованием множественных очагов инфильтрации в легких в результате септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии, наличием очагов гнойного расплавления в миокарде, а также вторичным септическим эндоваскулитом и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях.

6. Включение в состав комплексного лечения наркозависимых больных инфекционным эндокардитом препаратов системной энзимотерапии позволяет улучшить течение заболевания, сократить продолжительность периода бактериемии, а также снизить частоту рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

Научная новизна исследования связана с выявлением особенностей клинического течения инфекционного эндокардита у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных, которые включают в себя острое течение заболевания, рецидивы септической тромбоэмболии легочной артерии с формированием множественных очагов инфаркт-пневмонии и развитием дыхательной недостаточности высоких степеней. Наряду с этим было выявлено, что клиническая картина поражения сердца у этих пациентов отличается малосимптомностью, редким развитием сердечной недостаточности, а также частично обратимым характером нарушений центральной гемодинамики на фоне проводимой консервативной терапии.

Установлено, что наличие системной иммунодепрессии у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ сопровождается формированием тяжелых дистрофических и альтеративных изменений в органах и тканях, распространенными септическими васкулитами со вторичными циркуляторными расстройствами и развитием полиорганной недостаточности.

В результате проведенного анализа выживаемости по Сох выявлены основные факторы, определяющие госпитальную летальность у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных ИЭ с хроническим гепатитом С и В, к числу которых относятся тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, а также развитие ДВС-синдрома. На основании впервые предложенной математической модели, доказана зависимость степени выживаемости наркозависимых больных ИЭ от размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана.

Впервые изучено влияние препаратов системной энзимотерапии на клиническое течение и исход ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Установлено положительное влияние препаратов СЭТ на течение системного воспалительного процесса у наркозависимых больных ИЭ, что обусловлено их противоспалительным и противоотечным действием. Наряду с этим у пациентов с рецидивирующим течением септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии было доказано позитивное влияние вобэнзима на реологические свойства крови, связанное с фибринолитическим и антиагрегационным действием препаратов данной группы.

Практическая значимость

В результате проведенного сравнительного клинико-морфологического исследования было установлено, что инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризуется острым течением с преимущественным поражением правых камер сердца, значительным числом осложнений, среди которых септическая тромбоэмболия легочной артерии является наиболее частым синдромом. Выявлены основные причины высокой госпитальной летальности у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных, к числу которых относятся тяжелые дистрофические и альтеративные изменения в органах и тканях, обусловленные течением генерализованной инфекции, а также развитие септического васкулита, острого ДВС-синдрома и вторичных циркуляторных расстройств. На основании проведенного сравнительного анализа основных клинических синдромов у наркозависимых больных ИЭ и у пациентов без наркотической зависимости было показано, что сердечная недостаточность, резистентная к медикаментозной терапии, представляет собой редкое осложнение ИЭ у лиц с наркотической зависимостью. Сравнительный анализ клинических данных, результатов комплексной терапии и исходов инфекционного эндокардита в группе наркозависимых больных и у пациентов контрольной группы позволил установить, что у большинства наркозависимых пациентов имеет место адекватный ответ на проводимую консервативную терапию.

Включение в состав комплексной терапии инфекционного эндокардита препаратов системной энзимотерапии оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в связи с сокращением сроков бактериемии, купированием синдрома системного воспаления на более ранних сроках, снижением частоты рецидивов эмболии ветвей легочной артерии, что позволяет сократить период стационарного лечения наркозависимых больных.

Установление основных предикторов госпитальной летальности при инфекционном эндокардите у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на клапанах сердца, наличие левожелудочковой недостаточности, тяжелые деструктивные поражения легких и недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней позволяет прогнозировать течение и исход заболевания у этих больных.

На базе отделений общей терапии и кардиологии Александровской больницы за период 1996–2008 г.г. лично проведено клиническое обследование и лечение 165 больных инфекционным эндокардитом, определены особенности течения ИЭ, а также разработан алгоритм лабораторного и инструментального исследований у наркозависимых больных ИЭ и в контрольной группе. Осуществлена статистическая обработка полученных данных с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Сох, а также создана математическая модель влияния размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

По результатам макро- и микроскопического исследования секционного материала проведены клинико-морфологические сопоставления, позволившее установить основные причины летальных исходов ИЭ у наркозависимых больных, а также определить значение ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С в танатогенезе этой группы пациентов.

В клиническую практику внедрено использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима) в комплексном лечении ИЭ у лиц с наркотической зависимостью.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиохирургического и терапевтического отделений СПб МАПО, отделений терапевтического профиля Александровской больницы, городского ревматологического центра СПб, Северо-Западного ревматологического центра, а также внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы.

Формы внедрения: опубликовaны 3 учебные пособия по клинике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. Материалы исследования внедрены в лекционный материал и учебный процесс усовершенствования врачей на кафедре терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда, кафедры сердечно-сосудистой хирургии, кафедры кардиологии, кафедры терапии и клинической фармакологии СПб МАПО, в преподавание студентам на кафедре патологии медицинского факультета СПб Государственного Университета, а также используются при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на тех же кафедрах.

Материалы и методы исследования

Проведено клиническое обследование 165 больных инфекционным эндокардитом, из них 110 человек были инъекционными наркоманами. Все больные были разделены на три группы. Первую группу составили 63 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с хроническим гепатитом С и микст-гепатитом С и В. Вторая группа состояла из 47 ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных без хронического гепатита. В состав третьей (контрольной) группы вошли 55 больных без наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

Инфекционный эндокардит у больных I и II групп характеризовался преимущественным поражением правых камер сердца с локализацией вегетаций на створках трикуспидального клапана (ТК) в 84,1% и 80,9% случаев, соответственно. Средний возраст пациентов I группы составил 29 ± 3,2 лет, во II группе – 31,9 ± 2,2 года. В первой и второй группах пациентов преобладали лица мужского пола – 38 (60,3%) и 29 человек (61,7%), соответственно. Из числа обследованных наркозависимых больных поражение левых камер сердца наблюдалось у 19 человек (17,3%). В третьей группе пациентов преобладали женщины (56,4%), средний возраст которых составил 42,4 ± 6,9 года. Из числа больных третьей группы у 15 человек имелись врожденные и приобретенные пороки сердца, у 25 больных был выявлен ИЭ искусственных клапанов, и у 15 больных старшего возраста определялось поражение нативных клапанов сердца.

В I и II группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных сопутствующий хронический гепатит диагностирован у 63 человек (57,3%), из них гепатит С имел место у 56 больных (88,9%), микст-гепатит С и В – у 7 (11,1%) пациентов.

У всех наркозависимых больных имело место поражение нативных (собственных) клапанов сердца в отсутствие врожденных и приобретенных пороков или других структурных аномалий клапанов.

Распределение больных ИЭ в группах I, II и III в зависимости от наличия сопутствующих ВИЧ-инфекции и хронического гепатита представлено на рисунке 1.

В работе использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования.

Инструментальные методы включали в себя трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (Logic 400 GE), компьютерную томографию(Siemens, GE), УЗИ (Sonoline G60S).

В число лабораторных методов входили иммунологические исследования твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), иммунный блотинг (Western-blot) и ПЦР для диагностики ВИЧ-инфекции, а также определение ДНК и РНК вирусов гепатита с использованием ПЦР.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции и хронического гепатита.

Данные, касающиеся характера поражения клапанов сердца у больных III группы представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных инфекционным эндокардитом III группы в зависимости от характера поражения клапанов сердца

Микробиологические методы включали в себя микроскопию и посевы венозной крови, секционного материала с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов.

К числу использованных морфологических методов относились стандартные макро- и микроскопические исследования с окраской парафиновых срезов гематоксилин-эозином, азуром-эозином, по Граму и по ван Гизону. С целью углубленного изучения морфологической картины инфекционного эндокардита нами был проведен ретроспективный клинико-морфологический анализ по протоколам патологоанатомических вскрытий умерших больных за период 19962008 годов, а также анализ частоты летальных исходов и причин смерти при ИЭ с использованием данных орг.-метод. отдела патологоанатомической службы Санкт-Петербурга.

С целью выявления факторов, влияющих на выживаемость больных инфекционным эндокардитом, проведен статистический анализ с использованием модели пропорциональных рисков по Cox. Наряду с этим для оценки влияния отдельных факторов на исход заболевания у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости проведен регрессионный анализ с определением условного математического ожидания выживаемости больных. С этой целью была использована классическая вероятностная модель, определяющая вероятность события А по формуле: Р (А) = m/n, где m число исходов, способствующих появлению события А, а n общее число исходов.

Статистическая значимость различий в показателях центральной гемодинамики и других характеристиках у больных обеих групп оценивалась с применением критерия Стъюдента, а также с использованитем метода множественного сравнения с введением поправки Бонферрони. Математическая обработка цифровых данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Statistica-6».

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

Этиология инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью и у пациентов без наркозависимости

В соответствии с результатами проведенных исследований, у большинства наркозависимых лиц I и II групп возбудителем ИЭ являлся золотистый стафилококк (S. aureus), который был выделен в монокультуре у 79 больных (71,8%). Наряду с этим у 8 пациентов (7,3%) возбудителем заболевания был эпидермальный стафилококк, и в 3,6% наблюдений (4 чел.) этиологическим фактором ИЭ являлся энтерококк. Ассоциации микроорганизмов определялись лишь в 1,8% наблюдений (2 чел.).

При сопоставлении частоты и видового состава возбудителей ИЭ у пациентов I и II групп существенных различий выявлено не было. Золотистый стафилококк был выявлен в 71,4% (45 чел.) случаев у больных I группы и в 72,3% (34 чел.) наблюдений – у пациентов II группы. Энтерококк являлся этиологическим фактором в 3,2% (2 чел.) случаев в I группе пациентов и в 4,3% (2 чел.) – у больных II группы.

У пациентов I и II групп отрицательные результаты посевов венозной крови получены в 15,9% и 14,9%, соответственно. Золотистый стафилококк, выделенный из крови у наркозависимых больных I и II групп, в 72 % (57 чел.) был устойчив к пенициллину G, а также ампициллину и метициллину. Вместе с тем у 75 человек (68,2%) ИЭ этот возбудитель оказался чувствителен к антибиотикам группы цефалоспоринов III и IV поколений, а также ванкомицину и имипинему. Полирезистентность золотистого стафилококка к антибиотикам пенициллинового ряда, цефалоспоринам и аминогликозидам была выявлена в 22,7% случаев (25 больных).

Энтерококк, выявленный у 2 больных (3,2%) в I группе и в 4,3% случаев (2 чел.) у пациентов II группы, отличался резистентностью к антибиотикам пенициллинового ряда, аминогликозидам и цефалоспоринам III и IV поколений.

У больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) возбудители ИЭ были выявлены в 41,8% наблюдений (23 чел.). В этиологической структуре ИЭ у этих больных преобладали грамположительные кокки, из числа которых золотистый стафилококк составил 16,4%. Наряду с этим в 10,9% случаев возбудителями ИЭ являлись грамотрицательные микроорганизмы, а именно синегнойная палочка, клебсиелла и энтеробактер. Грамотрицательные микробы, чаще выявлялись у больных ИЭ с поражением нативных и искусственных клапанов сердца, причем отмечена их выраженная устойчивость in vitro к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам.

Среди возбудителей, относящихся к грамположительным коккам, высокой степенью устойчивости к большинству антибиотиков отличался энтерококк, который был выявлен у 2 больных ИЭИК. Высокая частота отрицательных результатов посевов крови у больных ИЭ III группы, которая составила 58,2% (32 чел.), определялась длительным применением антибиотиков в догоспитальном периоде.

В диагностике ИЭ в обследованных группах больных использовалась система критериев, предложенная D. T. Durack и соавт., получившая название критериев Duke (Durack D. T., Lukes A. S., Bright D. K., 1994) с учетом их модифицированного варианта по L. M. Baddour, W. R. Wilson, A. S. Bayer (2005).

Достоверный диагноз ИЭ устанавливался при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев.

В соответствии с данной системой критериев диагноз ИЭ расценивался как достоверный у всех обследованных больных.

Результаты ультразвукового исследования сердца

у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

По данным ТТЭ, у 100% больных I и II групп определялись подвижные вегетации, локализованные на створках клапанов сердца. В обследуемой группе наркозависимых больных имело место поражение нативных клапанов сердца.

Данные, касающиеся размеров вегетаций на ТК представлены в таблице 2.

Таблица 2

Размеры микробных вегетаций на трикуспидальном клапане

у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Вегетации на створках клапанов были подвижны, имели неровные контуры и неоднородную эхоструктуру. Их размеры находились в пределах от 0,5 см в диаметре до 3 см и более. Образование вегетаций сопровождалось недостаточностью клапанов I–III cтепеней и формированием потоков регургитации.

Проведенное допплер-эхокардиографическое исследование позволило определить основные показатели центральной гемодинамики у наркозависимых больных ИЭ.

У пациентов с поражением левых камер сердца, в отличие от группы больных с изолированной недостаточностью ТК, определялось существенное снижение фракции выброса ЛЖ, средние значения которой составляли 56,1 ± 9,8%, расширение правых и левых полостей сердца, а также значительно повышенный ТК-градиент давления и систолическое давление в легочной артерии (P < 0,05). У больных с сочетанным поражением клапанов средние значения АД были ниже, чем в группе больных с изолированной ТК-недостаточностью (разница статистически значимая).

Средние значения отдельных показателей приведены в таблице 3.

Таблица 3

Исходные показатели гемодинамики у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Примечание: – разница показателей статистически значимая (P < 0,05)

По результатам ЭхоКГ-исследования в 100% случаев у больных III группы были выявлены признаки поражения клапанного аппарата сердца.

По данным проведенного ЭхоКГ-исследования, у больных III группы с поражением нативных клапанов отмечены более тяжелые нарушения центральной гемодинамики по сравнению с пациентами, имеющими протезы клапанов и больными ИЭ с пороками сердца. У большинства пациентов было выявлено значительное снижение фракции выброса наряду с расширением правых и левых камер сердца и формированием легочной гипертензии.

Основные показатели центральной гемодинамики у больных ИЭ без наркотической зависимости представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей центральной

гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом

без наркотической зависимости

Примечание: * – разница показателей статистически значимая (P < 0,05).

ИЭ у больных с протезами клапанов (25 чел.) характеризовался образованием как единичных, так и множественных подвижных вегетаций на элементах протеза. Нарушение сократительной способности левого желудочка со снижением фракции выброса до 44% и ниже регистрировалось у 22 больных ИЭИК (89%). Гипертрофия и дилятация ЛЖ у больных ИЭИК были выявлены в 84% случаев (21 чел.).

у лиц с наркотической зависимостью

Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью характеризовался острым течением и полисиндромностью.
Причиной госпитализации большинства больных являлись острые осложнения основного заболевания. Значительная часть пациентов поступала в реанимационное отделение стационара с клиникой одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) послужила поводом для госпитализации у 7 больных, причем в большинстве наблюдений данное осложнение ошибочно трактовалось как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, а также мочекаменной болезни. Острые тромбофлебиты периферических вен, сопровождавшиеся лихорадкой и болевым синдромом, являлись причиной поступления больных в стационар в 5,5% наблюдений. Относительно редкими причинами госпитализации наркозависимых больных были артриты суставов нижних конечностей, а также осложнения ИЭ, связанные с эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (2,7 и 0,9%, соответственно).

Клиническая картина заболевания складывалась из ряда синдромов и симптомов, обусловленных течением генерализованной бактериальной инфекции наряду с клиническими проявлениями поражения сердца и наличием осложнений тромбоэмболического характера. В большинстве случаев состояние больных при поступлении в стационар оценивалось как тяжелое или средней тяжести. Инфекционно-токсический синдром (ИТС) наблюдался в 100% случаев у наркозависимых больных I и II групп. К числу основных проявлений ИТС относились общая слабость, лихорадка более 38С гектического типа, потливость, артралгии и миалгии, снижение массы тела. Вместе с тем степень тяжести ИТС у пациентов данной группы была различной – от умеренно выраженных клинических проявлений интоксикации до крайне тяжелого общего состояния.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием множественных очагов инфильтрации в легких была выявлена в 69,2% случаев у больных с изолированным поражением ТК. Острая левожелудочковая недостаточность определялась в более редких случаях у больных с изолированным поражением ТК (27,5%), чем у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца, у которых частота развития этого осложнения составила 73,7%.

Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности чаще наблюдалась у пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца (31,6%), чем в группе больных с изолированным поражением ТК (15,4%).

Частота развития о. ДВС-синдрома составила 71,4% у больных с изолированным поражением ТК. В группе пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца о. ДВС-синдром был выявлен в 57,9% случаев.

Одним из характерных синдромов у наркозависимых больных ИЭ являлась анемия тяжелой и средней степени тяжести, а также гепато-спленомегалия, которые определялись в 100% случаев у этих пациентов.

Клиническая картина поражения сердца у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

Клинические проявления поражения сердца в группе больных наркотической зависимостью варьировали в зависимости от степени дисфункции клапанов, локализации микробных вегетаций в правых или левых камерах сердца и наличия сердечной недостаточности, тогда как существенных различий в частоте основных синдромов у ВИЧ-инфицированных пациентов с хроническим гепатитом (I группа) и у ВИЧ-серопозитивных больных без хронического гепатита (II группа) выявлено не было.

У лиц с наркотической зависимостью изолированное поражение правых камер сердца определялось в 82,7% случаев (91 чел.). При этом частота поражения ТК в I и II группах больных ИЭ существенно не отличалась и составляла 84,1% и 80,9%, соответственно.

К числу характерных клинических особенностей ИЭ у этих больных относилось малосимптомное течение поражения трехстворчатого клапана. Так, формирование трикуспидальной недостаточности у большинства пациентов характеризовалось умеренными признаками «перегрузки» правых камер сердца, набуханием шейных вен, появлением гепато-югулярного рефлюкса в отсутствие периферических отеков и других признаков острой правожелудочковой декомпенсации.

Из числа обследованных наркозависимых больных клинические признаки правожелудочковой недостаточности определялись у лишь у 18 человек (16,4%) с рецидивами ИЭ, а также при сочетанных поражениях ТК, митрального и аортального клапанов. Вовлечение левых камер сердца у наркозависимых больных ИЭ на ранних этапах сопровождалось признаками сердечной недостаточности, которые проявлялись усилением одышки, кардиомегалией и развитием отечного синдрома.

Наряду с клинической картиной поражения эндокарда острое течение ИЭ у наркозависимых пациентов сопровождалось развитием острого диффузного миокардита, клиническими проявлениями которого являлись болевые ощущения в прекордиальной области, приступы сердцебиения, одышка, а также характерные изменения ЭКГ. Тяжелое течение миокардита, осложнившееся развитием острой недостаточности кровообращения с дилятацией полостей сердца, периферическими отеками, наблюдалось у 25 больных ИЭ (27,5%) с изолированным поражением ТК.

Нарушения ритма сердца и проводимости определялись у всех пациентов данной группы. Так, синусовая тахикардия наблюдалась у 100% больных, предсердная и желудочковая экстрасистолия – в 38% случаев, блокады ножек пучка Гиса – в 58% наблюдений, атриовентрикулярная блокада I степени была выявлена у 18% больных. В большинстве случаев имели место сочетанные формы аритмий.

Клиническая характеристика осложнений инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

При сопоставлении клинического течения ИЭ у ВИЧ-инфицированных больных I и II групп не было выявлено значительных различий, касающихся частоты отдельных клинических синдромов и характера осложнений основного заболевания. Так, тромбоэмболический синдром являлся одним из самых частых осложнений ИЭ у наркозависимых лиц. Из числа обследованных больных обеих групп остро развившаяся тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдалась у 74 человек (67,3%), причем в 87,8% случаев (65 чел.) она служила основной причиной их госпитализации. Частота септической ТЭЛА в группе пациентов с изолированным поражением ТК составила 69,2% (63 чел.), а у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца – 57,9% (11 чел.).

Клинические проявления септической ТЭЛА на догоспитальном этапе характеризовались появлением острой боли в грудной клетке, резкой инспираторной одышки и артериальной гипотензии. Больные поступали в реанимационное отделение стационара с клинической картиной одно- или двухсторонней инфаркт-пневмонии, которая сопровождалась дыхательной недостаточностью II–III степеней, синусовой тахикардией с частотой пульса до 160–200 ударов в минуту. У ряда больных клиническая картина легочной эмболии сопровождалась характерными изменениями ЭКГ в виде появления признаков QIII SI, а также подъема сегмента ST в правых грудных отведениях, формирования Р-pulmonale, которые наблюдались в 14,9% случаев (11 чел.) у больных с изолированным поражением ТК, а также при сочетанных клапанных поражениях

В 13,5% случаев (10 чел.) у больных с развившейся ТЭЛА формировался острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который сопровождался прогрессирующей дыхательной недостаточностью, гипоксемий со снижением РаО2 до 55 мм рт. ст., рентгенологическими признаками отека легких. Определялись нарастающий метаболический ацидоз (рН 7,1), гипокапния. Этим больным наряду с другими мерами, направленными на поддержание системы гомеостаза, осуществлялась искусственная вентиляция легких.

В ходе клинического наблюдения у 29 больных (39,2%) были выявлены рецидивы септической ТЭЛА. Рецидивы легочной эмболии развивались на фоне проводимой комплексной терапии ИЭ и характеризовались появлением новых очагов инфильтрации в легких, а также формированием множественных деструкций легочной ткани.

Рецидивирующее течение септической ТЭЛА у больных ИЭ с поражением ТК нередко приводило к формированию острых деструкций и абсцессов в легочной ткани. У ряда больных наблюдался прорыв абсцесса в плевральную полость с последующим развитием пневмоторакса и экссудативного гнойного плеврита.

Формирование абсцессов легких с развитием эмпиемы плевры наблюдалось у 3 больных ИЭ с изолированным поражением ТК и сопровождалось неблагоприятным прогнозом. У наркозависимых больных с поражением клапанов левых камер сердца формировались эмбологенные инфаркты почек, селезенки, а в ряде случаев имели место тромбоэмболии церебральных и коронарных сосудов с летальным исходом. Сердечная недостаточность не относилась к числу частых осложнений ИЭ у наркозависимых лиц. Вместе с тем у больных с поражением МК и АК, а также сочетанным поражением правых и левых камер сердца частота развития сердечной недостаточности была значительно выше (73,7%), чем в группе больных с изолированным поражением ТК (27,5%).

Клиническая характеристика инфекционного эндокардита

у больных без наркотической зависимости

У большинства больных ИЭ без наркотической зависимости отмечалось подострое течение заболевания (69,1%).

К основным причинам госпитализации больных данной группы относились длительный лихорадочный синдром и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность. Развитие анемии в сочетании с лихорадочным синдромом послужило поводом для госпитализации в 14,5% случаев (8 чел.). Вместе с тем у 4 (7,3%) больных ИЭ, имеющих искусственные клапаны, причиной госпитализации явилось развитие острого нарушения мозгового кровообращения.

ИЭИК в наблюдаемой группе больных характеризовался значительным числом тромбоэмболических осложнений, среди которых эмболии церебральных сосудов наблюдались с наибольшей частотой. Наряду с этим сердечная недостаточность относилась к числу ведущих синдромов при ИЭ у пациентов с протезами клапанов сердца. Формирование ХЗСН III–IV функциональных классов по классификации NYHA отмечалось у 48% больных ИЭИК. Ведущим синдромом в клинической картине ИЭ у больных с врожденными пороками сердца была прогрессирующая сердечная недостаточность. Формирование аортальной недостаточности II–III степеней у 2 пациентов с врожденным пороком аортального клапана (двухстворчатый клапан) и развитием деструкции его створок сопровождалось значительной кардиомегалией, наличием диастолического шума в проекции аортального клапана в сочетании с признаками застоя в малом круге кровообращения и отечным синдромом. В группе больных ИЭ с пороками сердца, среди которых преобладали лица пожилого и старческого возраста, наряду с признаками застоя в малом и большом кругах кровообращения, клиническая картина заболевания характеризовалась тяжелым течением генерализованной инфекции с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, формированием эмбологенных инфарктов почек, легких и головного мозга, а также образованием очагов гнойного воспаления в почках, печени, нижних долях обоих легких.

Клинической особенностью подострого течения ИЭ у больных с ревматическими пороками сердца являлся длительный лихорадочный период на догоспитальном этапе. В этой группе больных одной из основных причин госпитализации было прогрессирование сердечной недостаточности в результате деструкции створок клапанов сердца. Ухудшение состояния больных, связанное с прогрессированием сердечной недостаточности, формировалось в сроки от 2 недель до 1–1,5 месяцев до их поступления в стационар. В данной группе больных ИЭ с большой частотой определялись нарушения ритма сердца, из числа которых в 80% случаев имела место тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Исходы инфекционного эндокардита у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости

У наркозависимых больных ИЭ I и II групп госпитальная летальность составила 35,5% (39 чел.), из них число умерших пациентов в I группе составило 22 человека (30,2%), а во II группе – 17 человек (36,2%).

По данным аутопсии, основными причинами смерти больных являлись:

1. Септикопиемия с формированием гнойных очагов в миокарде, печени, почках, селезенке, головном мозге с развитием полиорганной недостаточности – 16 человек (41%).

2. Сердечная недостаточность на фоне полипозно-язвенного эндокардита, а также острый миокардит с дилятацией полостей сердца – 14 человек (35,9%).

3. Вторичная нефропатия с развитием почечной недостаточности, отеком легких, отеком головного мозга – 9 человек (23,1%).

По нашим данным, к числу наиболее частых причин летальных исходов у наркозависимых больных ИЭ относилась генерализация инфекции с развитием полиорганной недостаточности. В этой группе пациентов наблюдалось острое течение заболевания, обусловленное высоковирулентным золотистым стафилококком, причем в 28,2% случаев (11 больных) данный возбудитель отличался резистентностью к большинству антибиотиков.

Из числа умерших наркозависимых больных высокая летальность наблюдалась у пациентов с сочетанным поражением правых и левых камер сердца (9 чел.), а также в случаях присоединения острого миокардита тяжелого течения (5 чел.), который сопровождался ранним развитием острой сердечной недостаточности (35,9%). Отмечена высокая частота летальных исходов у больных с размерами вегетаций от 1,0 до 2,0 см в диаметре и наличием недостаточности трехстворчатого клапана высоких степеней. В общей структуре летальных исходов в наблюдаемой группе больных ИЭ острая почечная недостаточность составила 23,1% (9 чел.), причем в двух случаях она была обусловлена развитием острого гломерулонефрита.

Проведенное патологоанатомическое исследование умерших больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) позволило установить, что у данных пациентов основной причиной летальных исходов являлась прогрессирующая сердечная недостаточность которая определялась в 74% (23 чел.) случаев. Наряду с этим, в 26% случаев (8 чел.) у больных этой группы причиной смерти послужили осложнения гнойно-септического характера и множественные системные тромбоэмболии.

Факторы, влияющие на исход инфекционного эндокардита у наркозависимых больных и пациентов без наркотической зависимости

С целью выявления факторов, влияющих на исход ИЭ у наркозависимых больных I и II групп, а также у пациентов без наркотической зависимости (III группа), был проведен статистический анализ выживаемости с использованием регрессионной модели по Cox. В группе наркозависимых больных (110 чел.) учитывались такие факторы, как наличие трикуспидальной недостаточности высоких степеней, размеры вегетаций на трикуспидальном клапане, а также формирование очагов деструкции в легких, ДВС-синдром, ОПН, застойная сердечная недостаточность, наличие ВИЧ-инфекции, хронического гепатита С, микст-гепатита В и С, а также вид возбудителя ИЭ.

На графике представлена динамика выживаемости наркозависимых больных в зависимости от влияния факторов риска летального исхода в интервале от от 1 до 8 недель их пребывания в стационаре (рис. 2).

Рис. 2. График выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом с использованием модели пропорциональных рисков летального исхода по Cox

У больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) к основным факторам, влияющим на исход заболевания, относились такие осложнения, как тромбоэмболии церебральных, почечных и коронарных сосудов, ДВС-синдром, ОПН, ИТН, осложнения иммунокомплексного генеза, а также размеры вегетаций на клапанах сердца.

Согласно полученным данным, высокая степень риска летального исхода у наркозависимых больных ИЭ отмечалась в интервале от 1 до 4 недель их пребывания в стационаре и была обусловлена влиянием множественных факторов, основными из которых были размеры микробных вегетаций (Beta = 1,668477), наличие левожелудочковой недостаточности (Beta = 1,261233), ДВС-синдрома (Beta = 1,002212), деструкций легочной ткани (Beta = 0,141461), а также недостаточности трикуспидального клапана высоких степеней (Beta = 0,947014).

Статистический анализ выживаемости по Cox у 55 больных без наркотической зависимости (III группа) позволил установить ряд ведущих факторов, влияющих на исход ИЭ.

График иллюстрирует пропорциональное влияние факторов риска летального исхода в интервале от 1 до 6 недель пребывания больных данной группы в стационаре (рис. 3).

Рис. 3. График выживаемости больных инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости с использованием регрессионного анализа по Cox

На основании проведенного исследования установлено, что в группе больных ИЭ без наркотической зависимости одним из основных факторов, влияющих на исход ИЭ являлась прогрессирующая сердечная недостаточность, которая была выявлена в 83,6% наблюдений (Beta = 1,534146). Наряду с этим, развитие тромбоэмболии церебральных сосудов (Beta = 0,972088), эмбологенных инфарктов миокарда (Beta = 0,681587), а также острая почечная недостаточность и ДВС-синдром сопряжены с повышенным риском летального исхода у пациентов данной группы (Beta = 0,500103 и 1,340218, соответственно).

Таким образом, у больных ИЭ без наркотической зависимости (III группа) развитие множественных системных тромбоэмболий в сочетании с прогрессирующей сердечной недостаточностью обусловили высокую степень риска летального исхода в интервале от 1 до 2 недель их пребывания в стационаре.

Влияние размеров вегетаций на створках трикуспидального клапана на прогноз инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

С целью выявления взаимосвязи между размерами вегетаций и частотой летальных исходов у наркозависимых пациентов ИЭ с изолированным поражением ТК произведена количественная оценка влияния размеров вегетаций на уровень выживаемости больных I и II групп. Данные, касающиеся размеров вегетаций и исходов ИЭ, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Размеры вегетаций на створках трикуспидального клапана

и исходы инфекционного эндокардита у наркозависимых больных

При этом {X = X1} соответствует случайному событию, при котором размеры вегетаций на ТК у больного находятся на отрезке .

Тогда, {X = X2} соответствует размерам вегетаций ,

{X = X3} « « « « ,

{X = X4} « « « «

{X=X5} « « « «

Рис. 4. График зависимости степени выживаемости и размеров вегетаций на трикуспидальном клапане у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

В качестве числовой характеристики выживаемости больных в зависимости от размеров вегетаций на ТК принималось условное математическое ожидание случайной величины Y как функции от возможных значений случайной величины X, то есть определялась функция регрессии Y на X. На рисунке 4 представлен график зависимости M{Y| X= x}.

Таким образом, нами была определена зависимость уменьшения степени выживаемости наркозависимых больных, выраженная через условное математическое ожидание, с увеличением размеров вегетаций на трикуспидальном клапане.

эндокардита

Нами проведен анализ летальных исходов по результатам патологоанатомических вскрытий за период 1993–2008 годов. В основу был положен материал базы данных организационно-методического отдела патологоанатомической службы Санкт-Петербурга. В результате проведенного анализа этих данных было выявлено увеличение частоты смертельных исходов, связанных с инфекционным эндокардитом, в общей структуре летальных исходов (рис. 5). За период 1993–1999 годов из общего числа умерших доля летальных исходов, обусловленных ИЭ, составляла 0,12% (74 человека из 63 173 умерших), тогда как в 2000–2001 годах этот показатель увеличился до 0,22% (53 чел. из 24 289 умерших). За период 1993–2008 годов в общей структуре летальности при ИЭ определяется преобладание умерших больных без наркотической зависимости, которые составили 82,9% (213 чел.).

Рис. 5. Динамика показателей смертности от инфекционного эндокардита в общей структуре летальных исходов по данным патологоанатомических вскрытий за период 1993–2008 годов

Наряду с этим в последние годы отмечено возрастание показателей летальности среди наркозависимых больных ИЭ. За период 1993–2008 годов доля умерших наркозависимых больных ИЭ возросла с 11,5% до 30% от общего числа летальных исходов, связанных с ИЭ.

При этом наибольшее количество умерших наркозависимых больных зарегистрировано в 1999, 2001 и 2005 годах. В этот период времени доля умерших наркозависимых больных составила 30%, 21% и 32,1% соответственно. Среди умерших наркозависимых больных ИЭ преобладали лица мужского пола – 75,7% (35 чел). Средний возраст в данной группе пациентов составил 28,9 ± 5,8 лет.

Анализ результатов микробиологического исследования секционного материала умерших наркозависимых больных ИЭ за период 1996–2008 годов, показал, что этиологическим фактором заболевания в 86,5% наблюдений (32 чел.) являлся золотистый стафилококк.

По результатам аутопсии, в 65,6% случаев (37 чел.) у наркозависимых больных был выявлен первичный ИЭ с преимущественным поражением трикуспидального клапана. Сопутствующая ВИЧ-инфекция обнаружена в 74% наблюдений (37 чел.), причем больных ИЭ на стадии СПИДа выявлено не было. По результатам вскрытий, сопутствующий хронический гепатит обнаружен у 34 человек (68,2%), из них гепатит С определялся у 27 больных (79,4%), микст-гепатит В и С – у 4 человек (11,8%), и в двух случаях был выявлен хронический гепатит В (8,8%).

За период 1993–2002 годов, а также в 2004–2008 годах в общей структуре летальности при ИЭ 80,7% (213 чел.) составили пациенты без наркотической зависимости. Среди умерших больных мужчины составили 70,1%, женщины – 29,9% в возрасте от 47 до 92 лет (средний возраст 63,6 ± 15,2 года). Из числа умерших больных ИЭ без наркотической зависимости в 42,7% случаев был выявлен первичный ИЭ с поражением аортального клапана. Вторичные формы ИЭ составили 57,3%, из числа которых ревматические пороки сердца определялись в 19,3% наблюдений, врожденные пороки сердца – в 7,4% случаев, атеросклеротический стеноз аортального клапана – в 12,1% и ИЭ искусственных клапанов в 11,2% случаев. Среди умерших больных с первичной формой ИЭ с большой частотой выявлялась сопутствующая патология. По данным патологоанатомических вскрытий, основными сопутствующими заболеваниями являлись: хронический алкоголизм (57,9%), сахарный диабет II типа (24,8%), хронический пиелонефрит, в том числе апостематозные формы (7,3%), хронический панкреатит и желчекаменная болезнь (6,9%), а также онкопатология – рак толстой кишки (1,8%), рак легких (1,3%).

При сопоставлении клинических данных и результатов патологоанатомического исследования больных ИЭ обращает на себя внимание отсутствие расхождений в диагнозе в группе наркозависимых больных, тогда как у пациентов без наркотической зависимости в 39,4% (61 чел.) случаев диагноз ИЭ был установлен посмертно.

Из числа не диагностированных при жизни случаев ИЭ расхождение диагнозов I категории зарегистрировано в 27,6%, II категории – в 58,6% и III категории – в 13,8%. Основной причиной гиподиагностики ИЭ у больных без наркотической зависимости являлось наличие сопутствующей патологии, маскирующей течение основного заболевания, а также поздняя госпитализация пациентов данной группы.

Отсутствие расхождений в диагнозе у инъекционных наркоманов объясняется характерной клинической симптоматикой у большинства наркозависимых больных и наличием фактора риска развития ИЭ, связанного с внутривенным введением наркотиков.

Патоморфологическая характеристика инфекционного

эндокардита у наркозависимых лиц и больных без наркотической зависимости

Проведенные патологоанатомические исследования показали, что наиболее частой причиной летальных исходов у наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных ИЭ являлась генерализация бактериальной инфекции с развитием полиорганной недостаточности. В данной группе умерших морфологическая картина ИЭ была представлена формированием очагов гнойного расплавления с обильной лейкоцитарной инфильтрацией, вторичными септическими эндоваскулитами, отеком межуточной ткани и тяжелыми дистрофическими изменениями в органах и тканях. При посевах секционного материала у большинства больных этой группы получен рост золотистого стафилококка (75%). По данным патологоанатомического исследования, поражение сердца у наркозависимых больных характеризовалось наложением тромботических масс на створках клапанов, а также обильной лейкоцитарной инфильтрацией и гнойным расплавлением ткани клапана и подклапанных структур, причем в большинстве наблюдений имело место изолированное поражение трехстворчатого клапана.

Характерной особенностью ИЭ у наркозависимых лиц являлось поражение легких с образованием очагов инфарцирования разных сроков давности вследствие повторных эмболий ветвей легочной артерии, а также наличие множественных очагов пневмонической инфильтрации как проявление генерализованной инфекции.

Вместе с тем в группе наркозависимых ВИЧ-инфицированных больных ИЭ, по нашим данным, редко наблюдалась высокая активность системного воспаления с развитием экссудативных реакций и иммунокомплексной патологии. По результатам исследования органов иммунной системы у ВИЧ-инфицированных умерших данной группы определялось лимфоидное опустошение ткани селезенки наряду с распространенной миелоидной гиперплазией красной пульпы, а также инволютивные изменения в ткани лимфоузлов. Наряду с этим характерным морфологическим проявлением ВИЧ-инфекции на ранних стадиях у наркозависимых больных являлся нерезко выраженный ВИЧ-энцефалит, который в большинстве наблюдений не имел существенного значения в танатогенезе этих пациентов. У значительной части умерших больных данной группы наблюдались распространенные септические васкулиты с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией, периваскулярный и перицеллюлярный отек ткани головного мозга, а также вторичные циркуляторные расстройства.

Наличие умеренно выраженной воспалительной активности хронического гепатита С без выраженной структурной перестройки ткани печени у наркозависимых больных ИЭ не оказывало существенного влияния на исход основного заболевания. В группе больных ИЭ без наркотической зависимости основными причинами смерти были тромбоэмболические осложнения в системе большого круга кровообращения (48,1%) и прогрессирующая застойная сердечная недостаточность (31,3%). По данным аутопсии характерной особенностью в данной группе больных являлась высокая частота септической эмболии церебральных сосудов с развитием вторичного гнойного менингоэнцефалита. Наряду с поражением эндокарда нередко определялись множественные очаги некроза в миокарде как следствие септической эмболии коронарных артерий, а также серозно-гнойный выпот в полости перикарда и плевральной полости.

В органах иммуногенеза у больных ИЭ в отсутствие ВИЧ-инфекции наблюдались как деструктивные, так и гиперпластические процессы. При сравнении двух групп миелоидная гиперплазия селезенки, а также гиперплазия лимфоидной ткани в большей степени была выражена у больных ИЭ в отсутствие наркозависимости и ВИЧ-инфекции.

Комплексное лечение наркозависимых больных инфекционным эндокардитом

В составе антибактериальной терапии наркозависимые больные ИЭ получали цефалоспорины III–IV поколений в комбинации с аминогликозидами и метронидазолом. Из группы цефалоспоринов назначались: цефтриаксон (лонгацеф) 2 г в сутки внутривенно (в/в), или цефотаксим (тальцеф) 2 г в сутки в/в, или цефепим (максипим) 2 г в сутки в/в в сочетании с аминогликозидами (амикацин в суточной дозе 1,5 г в/в) и метронидазолом по 1,5–2 г в сутки в/в. При неэффективности или противопоказаниях к вышеперечисленным препаратам применялись антибиотики группы линкозаминов: клиндамицин 1,2 г в сутки в/в или линкомицин 3 г в сутки в/в в сочетании со фторхинолонами (ципрофлоксацин 400 мг в сутки в/в). В условиях отделения реанимации в течение 5–7 дней проводилась терапия имипинемом (тиенамом) в дозе 2–4 г в сутки в/в или рифампицином в суточной дозе 0,45–0,6 г в/в. Средняя продолжительность курса антибиотикотерапии в обследуемой группе больных составила 28 ± 3,5 дней.

Дезинтоксикационная терапия включала в себя внутривенные инфузии реополиглюкина, гемодеза, поляризующих смесей в сочетании с петлевыми диуретиками. Объем вводимой жидкости составлял в среднем 2–2,5 л в сутки. В условиях отделения реанимации всем больным проводился мониторинг ЦВД. Средняя продолжительность курса составила 22 ± 4,5 дня.

Развитие легочной эмболии, особенно в сочетании с признаками острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции служило основанием для назначения антикоагулянтной терапии. Начальная доза гепарина составляла 10 тыс. ЕД внутривенно, струйно, затем - по 1000 ЕД в час внутривенно капельно с переходом на подкожное введение до 30 000 ЕД в сутки. Введение гепарина осуществлялось под контролем показателей коагулограммы и времени свертывания крови. Одновременно проводились внутривенные трансфузии свежезамороженной плазмы по 300–600 мл в сутки с добавлением 2500-5000 ЕД гепарина. Анемия тяжелой степени (Нb менее 80 г/л, Ht 25) корригировалась переливаниями эритроцитарной массы (5–7 доз). Терапия антикоагулянтами прямого действия в сочетании с трансфузиями криоплазмы проводилась до стойкого улучшения показателей гемостаза. По нашим данным, купирование проявлений острого ДВС-синдрома на стадии гиперкоагуляции наблюдалось на 7–10-й день от начала комплексной терапии. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия у 63 больных (57,3%) сопровождалось развитием побочных эффектов антибактериальной терапии. Кандидоз полости рта, глотки, пищевода, а также кишечный дисбактериоз III–IV стадий были выявлены в 32,7% наблюдений (36 чел.). Применение антибиотиков с гепатотоксическими свойствами (цефалоспорины, линкозамины, метронидазол) у 2 больных с хроническим гепатитом С и В способствовало прогрессированию печеночной недостаточности, которая сопровождалась высокой ферментемией и желтухой.

Положительные результаты консервативной терапии получены у 63 больных (69,2%) с изолированным поражением ТК (табл. 6). Таблица 6

Показатели центральной гемодинамики у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом с изолированным поражением ТК до и после лечения

По результатам ЭхоКГ-исследования, проведенного после завершения курса комплексной терапии ИЭ, в данной группе больных определялось уменьшение размеров вегетаций на створках ТК, сокращение размеров правых камер сердца, снижение систолического давления в легочной артерии.

Исходом перенесенного ИЭ в группе больных с поражением правых камер сердца являлась недостаточность трикуспидального клапана I–II степени с умеренным увеличением размеров правых камер сердца. В данной группе больных не выявлено значительного повышения уровня ЦВД в сравнении с исходными показателями: 8,11 ± 3,1 мм вод. ст. – до лечения и 7,8 ± 2,2 мм вод. ст. после завершения курса терапии (P > 0,05).

В группе наркозависимых больных ИЭ с изолированным поражением МК и АК (8 чел.), а также при сочетанном поражении правых и левых камер сердца (11 чел.) клиническое улучшение на фоне консервативной терапии было достигнуто у 10 пациентов (52,6%).

Влияние препаратов системной энзимотерапии (СЭТ) на течение инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью

С целью изучения влияния препаратов системной энзимотерапии на течение ИЭ и частоту рецидивов септической ТЭЛА в комплексном лечении больных использовался вобэнзим (Wobenzym).

Наркозависимые больные ИЭ были разделены на две группы. Первая группа (контрольная) в количестве 30 человек (23 мужчины и 7 женщин, средний возраст 22,3 ± 4,1 г.) получала традиционное комплексное лечение, которое включало в себя сочетанное применение антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с дезинтоксикационной, антикоагулянтной терапией, переливанием плазмы и препаратов крови.

Вторая группа больных в количестве 30 человек (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 24,1 ± 3,5 г.) получала комплексную терапию в сочетании с вобэнзимом в следующих дозах: 10 таблеток 3 раза в день при тяжелом течении ИЭ и при средней тяжести течения ИЭ – 7 таблеток 3 раза в день. Вобэнзим применялся перорально за 30–40 мин до приема пищи. Продолжительность курса составила 4 недели.

Сравнение результатов лечения в двух группах больных проводилось с учетом клинических и лабораторных данных, таких как продолжительность периода фебрильной лихорадки, сроки купирования интоксикационного синдрома, продолжительность периода бактериемии, сроки нормализации лабораторных показателей, купирования о. ДВС-синдрома, а также частота развития рецидивов септической тромбоэмболии легочной артерии.

В группе больных, получавших вобэнзим, регресс системного воспалительного синдрома наблюдался в более ранние сроки, чем в контрольной группе. По истечении 30-дневного курса лечения отмечалось достоверное снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов G в сыворотке крови больных, получавших вобэнзим в составе комплексной терапии ИЭ.

При сравнительном анализе некоторых показателей гемостаза у пациентов, получавших препараты СЭТ, было выявлено статистически значимое уменьшение содержания растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК) и D-димера, а также улучшение реологических свойств крови, нормализация уровней фибриногена, протромбина, тромбинового времени в сравнении с теми же показателями у больных контрольной группы

У больных ИЭ на фоне приема вобэнзима в более короткие сроки, чем в контрольной группе, удавалось купировать проявления острого ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции, что позволяло снижать вводимую дозу гепарина в 1,5–2 раза. При этом нормализация реологических показателей крови происходила в среднем за 7,7 ± 0,33 дней, тогда как в контрольной группе эти сроки составили 11,6 ± 0,32 дней (P < 0,05).

Рецидивы септической ТЭЛА с появлением новых инфильтратов в легких были выявлены лишь у 6 из 30 (20%) больных, получавших препараты СЭТ в составе комплексной терапии, тогда как в контрольной группе они были диагностированы у 13 человек (43,3%), 2 > 3,84.

В контрольной группе пациентов у 7 человек (23,3%) отмечалась резистентность к проводимой антибактериальной терапии. В группе больных, получавших вобэнзим, развития устойчивости к терапии антибиотиками мы не наблюдали.

У больных ИЭ, получавших вобэнзим, элиминация возбудителя из крови, наряду с купированием проявлений системного воспаления, происходила в более короткие сроки, чем в контрольной группе. Продолжительность периода бактериемии у больных второй группы составила 6,67 ± 0,37 дней, тогда как в первой группе она составляла 9,97 ± 0,38 дней (P < 0,05).

Длительность периода фебрильной лихорадки у больных, принимавших препараты СЭТ, составила 14,47 ± 5,78 дней, тогда как в контрольной группе лихорадка фебрильного типа продолжалась в течение 18,93 ± 3,13 дней (P < 0,05).

Таким образом, адекватный ответ на проводимую комплексную терапию ИЭ получен у 73 (66,4%) наркозависимых больных ИЭ. Вместе с тем прогрессирование сердечной недостаточности, а также резистентность к проводимой антибактериальной терапии наблюдалась у 25 (22,7%) пациентов данной группы.

Антибактериальная терапия больных ИЭ без наркотической зависимости включала в себя цефалоспорины III–IV поколений в сочетании с аминогликозидами, а также линкозамины и ванкомицин. Средняя продолжительность курса составила 24 ± 2,9 суток. Наряду с этиотропной терапией проводилась коррекция основных синдромов, а также лечение сопутствующей патологии – прогрессирующей ХЗСН, декомпенсированного сахарного диабета II типа, ИБС, артериальной гипертензии, анемического синдрома и др. Положительные результаты консервативной терапии отмечены у 24 пациентов (43,6%), из них у 10 больных с ИЭИК, из числа которых у 3 пациентов имели место механические протезы МК и АК, в 2 случаях – протез АК и у 5 больных – протез МК. Из числа больных с врожденными и приобретенными пороками сердца адекватный ответ на проводимую комплексную терапию получен у 2 больных с врожденным пороком АК, у 3 пациентов – с наличием стеноза МК ревматического генеза, а также в 2 случаях сифилитического мезоаортита с поражением аортального клапана и у 1 больной с обструктивной формой ГКМП и поражением МК. На фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии у этих больных наблюдалось клиническое улучшение, регресс интоксикационного синдрома, снижение температуры тела до субфебрильных цифр. Наряду с этим у больных данной группы сохранялись клинические проявления застойной сердечной недостаточности II–III функциональных классов по NYHA, что являлось основанием для проведения консультации этих больных кардиохирургом с целью определения показаний для оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных наркозависимых лиц характеризуется острым течением, развитием тромбоэмболического и инфекционно-токсического синдромов, а также острого ДВС-синдрома, гепато-спленомегалии, анемии и вторичной нефропатии. У пациентов без наркотической зависимости и ВИЧ-инфекции к числу наиболее частых синдромов заболевания относится застойная сердечная недостаточность наряду с формированием очагов гнойного воспаления в паренхиматозных органах и головном мозге.

2. Особенностью инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных является преимущественное поражение трехстворчатого клапана (82,7%), а у лиц без наркотической зависимости преобладают изолированное поражение аортального клапана (40%) и сочетанные поражения митрального и аортального клапанов (36,4%). Развитие диффузного миокардита, а также формирование гнойного перикардита, плеврита, менингита у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом встречаются существенно реже, чем у пациентов без наркотической зависимости в связи с иммуносупрессией, имеющейся у ВИЧ-инфицированых лиц с наркотической зависимостью.

3. Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью является золотистый стафилококк, резистентный к бета-лактамным антибиотикам, а у больных без наркотической зависимости в этиологической структуре заболевания преобладает условно-патогенная микрофлора, включая грамотрицательные микроорганизмы.

4. Септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с формированием в легких множественных фокусов инфаркт-пневмонии представляет собой наиболее частое осложнение инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а у пациентов без наркотической зависимости чаще наблюдаются эмболии сосудов головного мозга, почечных и коронарных сосудов.

5. Назначение препаратов системной энзимотерапии в составе комплексной терапии инфекционного эндокардита приводит к сокращению сроков бактериемии за счет потенцирования действия антибактериальных средств, а также снижению частоты рецидивов септической тромбоэмболии ветвей легочной артерии в связи с фибринолитическим и антиагрегационным эффектами полиферментной терапии.

6. У больных первичными и вторичными формами инфекционного эндокардита летальные исходы обусловлены развитием тромбоэмболических осложнений в системе большого круга кровообращения (48,1%) и прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью (31,3%), а в группе наркозависимых больных инфекционным эндокардитом основной причиной смерти являлись септикопиемия с развитием полиорганной недостаточности (66,7%).

7. Наиболее значимыми прогностическими критериями у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом являются размеры микробных вегетаций, тяжелые деструктивные поражения легких, недостаточность трикуспидального клапана высоких степеней, а также наличие ДВС-синдрома и левожелудочковой недостаточности. У больных инфекционным эндокардитом без наркотической зависимости к основным факторам, определяющим летальный исход заболевания, относятся сердечная недостаточность, эмболия сосудов головного мозга, инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.

8. Морфологическая картина инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных с наличием вторичного иммунодефицита характеризуется выраженными альтеративными и дистрофическими изменениями в органах и тканях, а также расстройствами микроциркуляции при слабовыраженном экссудативном компоненте воспалительной реакции. У пациентов без ВИЧ-инфекции и наркотической зависимости в морфогенезе воспалительного ответа при ИЭ значительное место занимают осложнения гнойно-экссудативного характера.

1. С целью улучшения диагностики инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, а также у больных с пороками сердца, протезами клапанов и у пациентов с установленными внутривенными катетерами необходимо проведение целенаправленных диагностических исследований с использованием системы критериев Duke, которая включает в себя 2 главных критерия – результаты посевов крови и данные эхокардиографического исследования, а также 6 вспомогательных критериев, к числу которых относятся предрасполагающие состояния и заболевания сердца или в/в введение наркотиков, лихорадка 38 С и более, эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, церебральные септические тромбоэмболии, конъюнктивальные геморрагии, острый гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, а также микробиологические данные и ЭхоКГ-находки, характерные для инфекционного эндокардита, но не отвечающие главным критериям. Диагноз инфекционного эндокардита устанавливается при наличии двух главных критериев или одного главного и трех или пяти вспомогательных критериев.

2. Выявление факторов, связанных с неблагоприятным исходом инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, к числу которых относятся размеры микробных вегетаций на трехстворчатом клапане более 2,0 см в диаметре, наличие левожелудочковой недостаточности, а также недостаточность трехстворчатого клапана высоких степеней, являются показанием для хирургического лечения этого заболевания.

3. Назначение вобэнзима существенно улучшает клиническое течение инфекционного эндокардита в связи с тем, что он обладает иммунорегулирующим, противовоспалительным, дезагрегантным и фибринолитическим действием. При тяжелом течении инфекционного эндокардита его следует назначать в дозе по 10 драже 3 раза в день перед едой и по 5 драже 3 раза в день при средней тяжести течения заболевания. Продолжительность курса составляет 4–6 недель.

1. Мазуров В. И., Уланова В. И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца // Клиническая медицина. – 2001. – № 8. – С. 23 –28.

2. Уланова В. И., Мазуров В. И. Клинические аспекты течения инфекционного эндокардита с поражением правых камер сердца // Медицинский академический журнал. – 2003. – № 1. – С. 55 –59.

3. Уланова В. И., Мазуров В. И. Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение острого инфекционного эндокардита у наркоманов // Скорая медицинская помощь. – 2003. – № 1. – С. 36 –39.

4. Уланова В. И., Мазуров В. И. Современные подходы к лечению инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Terra Medica. – 2003. – № 2. – С. 16 –18.

5. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит: диагностика, клиническое течение, лечение // Лечащий врач. – 2003. – № 6. – С. 46 –50.

6. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения миокардита у наркозависимых лиц // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. – Псков, 2003. – С. 68.

7. Уланова В. И., Мазуров В. И. Приобретенные пороки сердца у лиц с наркотической зависимостью // Материалы III Северо-Западной конференции по ревматологии. – Псков, 2003. – С. 69.

8. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 213–214.

9. Уланова В. И., Мазуров В. И., Козлович И. В. Варианты течения инфекционного эндокардита и прогнозирование их осложнений // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 214–215.

10. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных больных // Сб. научных трудов под ред. академика РАМН А. Б. Зборовского. – Волгоград, 2004. – вып. 21. – С. 215–216.

11. Уланова В. И., Мазуров В. И. Рецидивы инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 155-156.

12. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности течения острого ДВС-синдрома при инфекционном эндокардите у наркозависимых лиц // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 153-154.

13. Уланова В. И., Мазуров В. И. Вторичная нефропатия у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа. – Великий Новгород, 2004. – С. 157-158.

14. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в лечении ДВС-синдрома у больных инфекционным эндокардитом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». – СПб, 2004. – С. 106–107.

15. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Нижегородский медицинский журнал. – 2004. – № 2. – С. 62–65.

16. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания // Клиническая медицина. – 2005. – № 5. – С. 26 –29.

17. Уланова В. И., Мазуров В. И. Этиологические факторы инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы V Северо-Западной конференции по ревматологии 15–16. 09. – СПб, 2005.– С. 106.

18. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Характеристика летальных исходов при инфекционном эндокардите // Материалы V Северо-Западной конференции по ревматологии 15–16. 09. – СПб, 2005.– С. 107.

19. Уланова В. И., Мазуров В. И. Критерии диагностики инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Научно-практический журнал ассоциации кардиологов стран СНГ «Кардиология СНГ» – 2006. – Т. 4. – № 1. – С. 218.

20. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Научно-практический журнал ассоциации кардиологов стран СНГ «Кардиология СНГ» – 2006. – Т. 4. – № 1. – С. 219.

21. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Бюллетень СПб ассоциации врачей-терапевтов. – 2006. – Т. 3. – № 5–6. – С. 30–36.

22. Уланова В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологическая характеристика инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных // Архив патологии. – 2006. – № 3. – С. 14 –17.

23. Уланова В. И., Мазуров В. И. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью // Цитокины и воспаление . – 2006. – Т. 5. – С. 51–55.

24. Уланова В. И., Мазуров В. И. Результаты консервативной терапии и анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Клиническая медицина. – 2008. – № 4. – С. 26 –31.

25. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц: клинико-морфологические особенности и летальность // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2009.– Т. 1. – № 3. – С. 24–30.

26. Уланова В. И., Мазуров В. И. Показатели центральной гемодинамики у больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» – СПб, 2010.– С. 156–157.

27. Уланова В. И. Характеристика показателей гуморального иммунитета у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-серонегативных больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» – СПб, 2010.– С. 158–159.

28. Уланова В. И., Мазуров В. И. Анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Материалы Десятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» – СПб, 2010. – С. 160–161.

29. Шуленин К. С., Хубулава Г. Г., Бобров А. Л., Манченко И. В., Уланова В. И. Диагностика сердечной недостаточности с помощью стресс-эхокардиографии // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 3 (31). – С. 21 –25.

30. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности клинического течения и анализ выживаемости ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 3 (31). – С. 103 –107.

31. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической зависимостью: клинико-морфологические особенности и результаты консервативной терапии // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2010. – № 1 (4). – С. 43–47.

32. Уланова В. И., Мазуров В. И. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. – 2011. – № 1 (3). – С. 86 –88 .

33. Уланова В. И., Мазуров В. И. Системная энзимотерапия в комплексном лечении инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Клиническая медицина. – 2011. – № 2. – С. 53 –56.

34. Уланова В. И., Мазуров В. И., В. А. Цинзерлинг. Клинико-морфологические особенности инфекционного эндокардита у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов // Клиническая медицина. – 2011. – № 3. – С. 70 –74.

35. Уланова В. И., Мазуров В. И. Особенности этиологической структуры инфекционного эндокардита у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 2 (34). – С. 78.

36. Уланова В. И., Мазуров В. И. Анализ выживаемости наркозависимых больных инфекционным эндокардитом // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2011. – № 2 (34). – С. 79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ активированное парциальное протромбиновое время

ВИЧ (HIV) вирус иммунодефицита человека

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИЭИК инфекционный эндокардит искусственных клапанов

КДД конечно-диастолическое давление

КДРЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

КДРЛП конечно-диастолический размер левого предсердия

КДРПП конечно-диастолический размер правогопредсердия

КДРПЖ конечно-диастолический размер правого желудочка

КОС кислотно-основное состояние

МЖП межжелудочковая перегородка

МК митральный клапан

МОК минутный объем кровообращения

ОПЛ острое повреждение легких

ОПН острая почечная недостаточность

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ПП правое предсердие

ПЦР полимеразная цепная реакция

РФМК растворимый фибрин-мономерный комплекс

СПОН синдром полиорганной недостаточности

СЭТ системная энзимотерапия

ТК трикуспидальный клапан

ТТЭ трансторакальная эхокардиография

ТЭЭ трансэзофагеальная эхокардиография

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ХЗСН хроническая застойная сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

CD дифференцировочный антиген на мембране

иммунокомпетентных клеток

CD4 маркер Т-лимфоцитов с хелперным фенотипом

CD8 маркер Т-лимфоцитов с супрессорным фенотипом

НАСЕК-группа Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,

Eikenella, Kingella

HBV вирус гепатита В

HCV вирус гепатита С

IL-2 интерлейкин-2

MRSA......................метициллинрезистентные штаммы золотистого

стафилококка

Заболевания сердца и легких у наркоманов

Употребление наркотиков чревато сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кокаин и прочие адреностимуляторы вызывают тахикардию, аритмии, ишемию миокарда. У наркоманов нередко развивается правожелудочковая или левожелудочковая недостаточность. Ее причины разнообразны: эмболия легочной артерии, приобретенный порок сердца (инфекционный эндокардит), инфаркт миокарда, кардиомиопатия (при употреблении героина, кокаина, алкоголя, органических растворителей).

Наркоманы часто страдают заболеваниями легких. Большинство из них курят. Риск легочных заболеваний, в том числе пневмонии, повышен при курении марихуаны, кокаина и других наркотиков. Кроме того, к заболеваниям легких предрасполагают опиоиды, снотворные и транквилизаторы (угнетают дыхание и кашлевой рефлекс), а также ВИЧ-инфекция (снижение иммунитета).

Одышка и кашель у ВИЧ-инфицированного наркомана - повод заподозрить оппортунистическую инфекцию (туберкулез, атипичную микобактериальную инфекцию, пневмоцистную пневмонию).

Марихуана, гашиш и опиоиды (героин, морфин, метадон и другие) вызывают гинекомастию. Однако она также возникает при алкогольном циррозе и прочих заболеваниях печени.

Проф. Д.Нобель

«Заболевания сердца и легких у наркоманов» – статья из раздела

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это инфекционное, чаще бактериальное, полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца и пристеночного эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций и развитием недостаточности клапана вследствие деструкции его створок, характеризующееся системным поражением сосудов и внутренних органов, а также тромбоэмболическими осложнениями.

Эпидемиология. Заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет в среднем 30 – 40 случаев на 100 000 населения. Мужчины болеют в 2 – 3 раза чаще женщин, среди заболевших преобладают лица трудоспособного возраста (20 – 50 лет). Различают первичный ИЭ , развивающийся на фоне интактных клапанов (в 30– 40% случаев), и вторичный ИЭ, развивающийся на фоне ранее измененных клапанов и подклапанных структур (врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца, протезированные клапаны, пролапс митрального клапана, постинфарктные аневризмы, искусственные сосудистые шунты и др.).

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ИЭ, что связывают с широким распространением инвазивных методов обследования и оперативного лечения, ростом наркомании и числа лиц с иммунодефицитными состояниями.

К особенностям “современного” инфекционного эндокардита относят:

Нарастание частоты заболевания в пожилом и старческом возрасте (более 20% случаев).

Увеличение частоты первичной (на интактных клапанах) формы ИЭ.

Появление новых форм болезни – ИЭ наркоманов, ИЭ протезированного клапана, ИЭ ятрогенный (нозокомиальный) вследствие гемодиализа, инфицирования внутривенных катетеров, гормональной терапии и химиотерапии.

Летальность при инфекционном эндокардите, несмотря на появление новых поколений антибиотиков, остается на высоком уровне – 24–30%, а у пожилых лиц – более 40%.

Этиология ИЭ отличается широким спектром возбудителей:

1. Самой частой причиной болезни являются стрептококки (до 60 – 80% всех случаев), среди которых наиболее распространенным возбудителем считается зеленящий стрептококк (в 30 – 40%). Факторами, способствующими активации стрептококка, являются гнойные заболевания и хирургические вмешательства в полости рта и носоглотки. Стрептококковые эндокардиты отличаются подострым течением.

В последние годы возросла этиологическая роль энтерококка, особенно при ИЭ у больных, перенесших полостные операции на брюшной полости, урологические или гинекологические операции. Энтерококковые эндокардиты отличаются злокачественным течением и устойчивостью к большинству антибиотиков.

2. На втором месте по частоте среди этиологических факторов ИЭ находится золотистый стафилококк (10 –27%), инвазия которого происходит на фоне хирургических и кардиохирургических манипуляций, при инъекционной наркомании, на фоне остеомиелитов, абсцессов различной локализации. Для стафилококковых эндокардитов характерно острое течение и частое поражение интактных клапанов.

3. Наиболее тяжело протекают ИЭ, вызванные грамотрицательной микрофлорой (кишечная, синегнойная палочки, протей, микроорганизмы группы НАСЕК), развивающиеся чаще у инъекционных наркоманов и лиц, страдающих алкоголизмом.

4. На фоне иммунодефицитных состояний различного генеза развивается ИЭ смешанной этиологии, включая патогенные грибы, риккетсии, хламидии, вирусы и другие инфекционные агенты.

Таким образом, наиболее частыми входными воротами инфекции являются: оперативные вмешательства и инвазивные процедуры в полости рта, мочеполовой сфере, связанные с вскрытием абсцессов различной локализацией, операции на сердце, в том числе протезирование клапанов, аорто-коронарное шунтирование, длительное пербывание катетера в вене, частые внутривенные вливания, особенно инъекционная наркомания, хронический гемодиализ.

В связи с частым началом антибактериальной терапии до исследования крови больных ИЭ на стерильность, не всегда удается идентифицировать возбудителя болезни. У 20 – 40% больных этиология болезни остается неизвестной, что затрудняет назначение адекватной антибактериальной терапии.

Патогенез. В развитии ИЭ можно выделить следующие патогенетические механизмы:

1. Преходящая бактериемия, которая может наблюдаться при любых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, мочеполовой системы, на сердце, сосудах, органах носоглотки, при экстракции зуба. Источником бактериемии могут явиться гнойные инфекции различной локализации, инвазивные исследования внутренних органов (катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопия, колоноскопия и др.), а также несоблюдение стерильности при инъекциях у наркоманов. Таким образом, кратковременная бактериемия – это частое явление, не обязательно приводящее к развитию ИЭ. Для возникновения болезни необходимы дополнительные условия.

2. Повреждение эндотелия развивается в результате воздействия на эндокард высокоскоростных и турбулентных потоков крови, вследствие метаболических нарушений эндокарда у лиц пожилого и старческого возраста. При наличии исходной клапанной патологии риск транформации бактериемии в ИЭ достигает 90% (по данным М.А.Гуревича с соавт. , 2001). Проведение многих инвазивных диагностических и оперативных вмешательств сопровождается повреждением эндотелия и, значит, высоким риском развития ИЭ.

3 . В зоне поврежденного эндотелия чаще всего на поверхности створок клапанов сердца происходит адгезия тромбоцитов, их агрегация и образование тромбоцитарных пристеночных тромбов с отложением фибрина. В условиях бактериемии микроорганизмы из русла крови осаждаются на микротромбах и образуют колонии. Сверху на них наслаиваются новые порции тромбоцитов и фибрина, которые прикрывают микроорганизмы от действия фагоцитов и других факторов противоинфекционной защиты организма. В результате на поверхности эндотелия формируются большие полипообразные скопления тромбоцитов, микроорганизмов и фибрина, которые называются вегетациями. Микроорганизмы в вегетациях имеют благоприятные условия для размножения и жизнедеятельности, что приводит к прогрессированию инфекционного процесса.

4. Ослабление резистентности организма в результате различных внешних и внутренних факторов является необходимым условием для развития инфекционного очага в сердце в условиях бактериемии.

5. В результате инфекционной деструкции тканей створок клапана и подклапанных структур происходит перфорация створок, отрыв сухожильных нитей, что приводит к острому развитию недостаточности пораженного клапана.

6. На фоне выраженного местного инфекционного деструктивного процесса в организме закономерно развиваются общие иммунопатологические реакции (угнетение Т-системы лимфоцитов и активация В-системы, образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), синтез аутоантител к собственным поврежденным тканям и др.), что приводит к иммунной генерализации процесса. В результате иммунокомплексных реакций развиваются системные васкулиты, гломерулонефрит, миокардит, полиартрит и т.д.

7. Для ИЭ характерны тромбоэмболические осложнения: инфицированные тромбоэмболы, являющиеся частицами вегетаций или разрушенного клапана, мигрируют по артериальному руслу большого или малого круга кровообращения – в зависимости от поражения эндокарда левых или правых камер сердца, и образуют микроабсцессы органов (головного мозга, почек, селезенки, легких и др.).

8. Прогрессирование ИЭ закономерно приводит к развитию сердечной и почечной недостаточности.

Патанатомия. Чаще поражаются левые отделы сердца – аортальный и митральный клапаны, при ИЭ у наркоманов – преимущественно трехстворчатый клапан. Выявляются вегетации на эндокарде, состоящие из тромбоцитов, фибрина и колоний микроорганизмов, перфорация или отрыв створок, разрыв сухожильных хорд. Вегетации чаще возникают при недостаточности клапана, чем при стенозе клапанного отверстия, и располагаются преимущественно на предсердной стороне митрального клапана или на желудочковой стороне – аортального. Характерны микроаневризмы сосудов, абсцессы внутренних органов.

Классификация ИЭ

Клинико-морфологическая:

первичный ИЭ,

вторичный ИЭ.

По этиологии: стрептококковый, энтерококковый, стафилококковый, протейный, грибковый и т.д.

По течению:

острый, длительностью менее 2 месяцев,

подострый, длительностью более 2 месяцев,

хроническое рецидивирующее течение.

Особые формы ИЭ :

Больничный (нозокомиальный ) ИЭ :

ИЭ протезированного клапана,

ИЭ у лиц с кардиостимулятором (ЭКС),

ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе.

ИЭ у наркоманов

ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста

Клиническая картина:

Современное клиническое течение ИЭ отличается преобладанием

подострых или атипичных форм болезни со стертой клинической симптоматикой. Иногда заболевание диагностируется только на стадии острой деструкции клапанов сердца или развития системных иммунопатологических процессов в виде васкулитов, гломерулонефрита и т.д.

При описании клиники ИЭ отечественные ученые (А.А.Демин, 2005) традиционно выделяют 3 патогенетические стадии болезни, отличающиеся клиническими, лабораторными и морфологическими показателями и принципами лечения:

Инфекционно-токсическая.

Иммуновоспалительная.

Дистрофическая.

Жалобы. Первые симптомы появляются обычно через 1– 2 недели после эпизода бактериемии. Это – лихорадка и интоксикация. При подостром эндокардите болезнь начинается с субфебрильной температуры, которая сопровождается общей слабостью, познабливанием, потливостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, сердцебиением. В этот период правильный диагноз, как правило, не устанавливается. Возникшие симптомы расцениваются как вирусная инфекция, миокардит, туберкулезная интоксикация и др.

Спустя несколько недель, устанавливается гектическая или постоянная лихорадка с подъемом температуры тела до 38 – 39 о и выраженными ознобами, ночной потливостью, похуданием на 10 – 15 кг, головными болями, артралгией и миалгией. Появляются и прогрессируют сердечные жалобы: одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, стойкая тахикардиия. Несмотря на выраженность клинических симптомов, диагноз ИЭ при отсутствии признаков сформировавшегося порока сердца может быть еще не установлен. В это время решающим моментом может стать выявление вегетаций на клапанах с помощью эхокардиографии. При развитии порока пораженного клапана быстро появляются признаки лево- или правожелудочковой недостаточности, что сопровождается характерными физикальными и инструментальными данными, делая диагноз ИЭ очевидным. При формировании порока сердца на фоне перфорации створок клапана и разрушения клапанных вегетаций, часто возникают тромбоэмболические осложнения с развитием ишемического инсульта, инфаркта селезенки, почек (при левосторонних ИЭ) и легких (при правосторонних ИЭ), что сопровождается характерными жалобами. Для грибковых ИЭ характерны тромбоэмболии в артерии конечностей с развитием микотических аневризм или некроза стопы

В более поздней иммуновоспалительной стадии появляются жалобы, свидетельствующие о развитии гломерулонефрита, геморрагического васкулита, миокардита, артрита и др.

Обьективно выявляется бледность кожных покровов с серовато-желтоватым оттенком (цвет “кофе с молоком”), что связано с характерной для ИЭ анемией, вовлечением в процесс печени и гемолизом эритроцитов. Быстро развивается похудание больных. Выявляются характерные изменения концевых фаланг пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтей по типу “часовых стекол”, развивающиеся иногда уже через 2 – 3 месяца болезни. На коже больных (на передней поверхности грудной клетки, на конечностях) могут наблюдаться петехиальные геморрагические высыпания (безболезненные, не бледнеющие при надавливании). Иногда петехии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего века– пятна Лукина или на слизистой оболочке полости рта. В центре мелких кровоизлияний в конъюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения. Аналогичные по виду пятна Рота определяются на сетчатке глаза при исследовании глазного дна. На подошвах и ладонях больного могут наблюдаться безболезненные красные пятна Джейнуэя диаметром 1 – 4 мм. Возможно появление линейных геморрагий под ногтями пальцев. Характерны узелки Ослера – болезненные красноватые образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях и подошвах, связанные с развитием тромбоваскулитов. Выявляются положительные симптомы щипка (Гехта ) и проба Румпеля–Лееде–Кончаловского , которые свидетельствуют о повышенной ломкости мелких сосудов вследствие васкулита. При проведении пробы на плечо накладывается манжета для измерения кровяного давления и в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт.ст., в течение 5 минут. При повышенной проницаемости сосудов или тромбоцитопатии (снижении функции тромбоцитов) ниже манжеты появляется более 10 петехий на площади, ограниченной диаметром 5 см.

При исследовании лимфатических узлов часто выявляется лимфоаденопатия.

При развитии сердечной недостаточности выявляются внешние признаки застойных явлений по большому или малому кругу кровообращения

(положение ортопное, цианоз, отеки ног, набухание шейных вен и др.).

При тромбоэмболических осложнениях также выявляются характерные внешние признаки: параличи, парезы, признаки ТЭЛА и др.

Сердечные проявления ИЭ:

При остром течении ИЭ и быстром разрушении пораженного клапана развивается острая левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность с характерными объективными признаками. Поражение аортального клапана отмечается в 55 – 65% случаев, митрального клапана – в 15 – 40%, одновременное поражение аортального и митрального клапанов – в 13%, трехстворчатого клапана – в 1–5%, но среди наркоманов эта локализация выявляется у 50% больных.

Перкуторные и аускультативные признаки клапанных пороков при первичном ИЭ, характер пульса и АД в основном соответствуют физикальным проявлениям ревматических пороков сердца.

Является сложной диагностика ИЭ, присоединившегося к уже имеющимся врожденным или ревматическим порокам сердца. При дифференциальной диагностике наряду с анамнезом и характерными внесердечными признаками ИЭ учитывается появление новых или изменение имевшихся ранее сердечных шумов вследствие формирования новых пороков сердца.

Изменения органов брюшной полости проявляются в увеличении печени и спленомегалии (у 50% больных), связанной с генерализованной инфекцией и частыми тромбоэмболическими инфарктами селезенки.

Осложнения ИЭ :

Абсцесс фиброзного кольца клапана и его разрушение.

Диффузный миокардит.

Сердечная недостаточность, в том числе острая при деструкции клапана.

Тромбоэмболии (у 35–65%) больных.

Абсцесс миокарда, септический инфаркт легких, селезенки, головного мозга.

Гломерулонефрит, приводящий к хронической почечной недостаточности.

Диагностика:

1.Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ до 50–70 мм /час, нормохромную анемию, обусловленную угнетением костного мозга. Повышение СОЭ обычно сохраняется 3– 6 месяцев.

2. Биохимический анализ крови выявляет выраженную диспротеинемию за счет снижения альбуминов и увеличения содержания α 2 и γ- глобулинов, Повышается содержание фибриногена, серомукоида, появляется С-реактивный белок, положительные осадочные пробы – формоловая, сулемовая, тимоловая. У 50% больных выявляется ревматоидный фактор.

3. Посев крови на стерильность может явиться решающимв подтверждении диагноза ИЭ и выборе адекватной антибактериальной терапии. Для получения достоверных результатов забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или после кратковременной отмены антибиотиков с соблюдением всех правил асептики и антисептики путем пункции вены или артерии. В области пункции сосуда производится двукратная обработка кожи антисептиком, пальпировать вену следует в стерильных перчатках, из вены берут 5–10 мл венозной крови в 2 флакона с питательными средами и немедленно отправляют их в лабораторию.

При остром ИЭ кровь берут троекратно с интервалом 30 минут на высоте лихорадки, при подостром ИЭ троекратный забор крови проводится в течение 24 часов. Если через 2–3 суток рост флоры не получен рекомендуется произвести посев еще 2–3 раза. При положительном результате количество бактерий составляет от 1 до 200 в 1 мл крови. Определяется их чувствительность к антибиотикам.

4. Электрокардиография может выявить признаки очагового или диффузного миокардита, тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается ЭКГ- признаками инфаркта миокарда, тромбоэмболия в легочную артерию (ТЭЛА) проявится ЭКГ- признаками острой перегрузки правого желудочка.

5. Эхокардиография во многих случаях позволяет выявить прямые признаки ИЭ – вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2–3 мм, оценить их форму, величину и подвижность. Выявляются также признаки разрыва сухожильных хорд, перфорации створок клапанов, формирования клапанных пороков сердца.