Театральное расстройство личности. Drama Queen. Что такое истерическое расстройство личности. Драматичное расстройство личности

Библиотека Рассторойства психики Драматичное расстройство личности

Драматичное расстройство личности

Люди с драматичным характером личности склонны к экспрессии, театральности, чрезмерной общительности, чтобы привлечь к себе внимание окружающих, добиться их одобрения. Не исключено, что в глубине души они отнюдь не уверены в собственных достоинствах, своем праве быть любимыми, неохотно признаются в собственных устремлениях и желаниях, а поэтому изо всех сил стремятся стать центром всеобщего внимания и любопытства. Они крикливо и вычурно одеваются, быстро и выразительно говорят, манерно себя ведут, проявляя при этом неискренность и поверхностное отношение ко всему и вся. Отношения с другими людьми достаточно эмоциональны, но, по сути, пусты и не приносят удовлетворения. Многие пациенты, страдающие этим видом расстройства, часто приписывают другим сексуальные мотивы в поведении и категорически отрицают их у себя.

Это расстройство особенно часто развивается у тех, чьи родители страдали антисоциальным расстройством или алкоголизмом. Склонность к театральности намного больше свойственна женщинам, чем мужчинам. Такие эпитеты, как "соблазнительная", "эмоциональная", "очаровательная", чаще относятся именно к ним.

Некоторые феминистки от психиатрии ядовито отмечают, что диагностика перечисленных расстройств во многом зависит от пола психиатра.

С. Айзенштат

«Драматичное расстройство личности» статья из раздела

Далеко не каждый знает о существовании такого заболевания, как зависимое расстройство личности. В своей жизни нам приходится встречаться с различными характерами, агрессивными и робкими, активными и пассивными, доминирующими и пассивными. В большинстве случаев – это индивидуальные особенности личности, но иногда такие особенности характера приобретают болезненный характер и перетекают в стадию психического заболевания. Зависимое расстройство личности – это один из таких случаев, когда сложно проложить грань между особенностями личности и болезнью.

Что такое зависимое расстройство личности?

Зависимое расстройство личности – это психическое заболевание, связанное с расстройством личности, которое проявляется в виде:

постоянной и добровольной зависимости больного от другого человека или группы лиц,
неспособности к самостоятельной деятельности,
чувства собственной неполноценности и некомпетентности
беспомощности при необходимости принимать решения
постоянной потребности в одобрении, поддержке, защите.

Все перечисленные чувства и состояния могут наблюдаться у любого человека, но в нормальном состоянии они носят временный характер и зависят от возникшей ситуации. Если же они носят постоянный характер и человек стремится сохранить их в дальнейшем – это свидетельство о болезненном расстройстве личности.

Основные симптомы и поведенческие реакции

О наличии зависимого расстройства личности можно судить по целому ряду симптомов, которые выражаются в поведении человека в повседневной жизни.

Все признаки можно разделить на две группы, выражающиеся в отношении к себе и взаимоотношениях с другими людьми.

По отношению к собственной личности больной испытывает:

заниженную самооценку
беспомощность
некомпетентность
невозможность самостоятельно принимать решения
боязнь оказаться отвергнутым
пессимистическое отношение к настоящему и будущему
отказ от принятия на себя обязанностей взрослого

По отношению к другим людям, в том числе к доминирующему партнеру:

чувство подчиненности
постоянную потребность в заботе, защите и поддержке
ожидание решения всех проблем
желание соответствовать ожиданиям окружающих
готовность к выполнению второстепенных ролей
эмоциональную зависимость, т.е. чувства и настроения возникают не сами по себе, а в ответ на поведение других людей
исполнение чужих пожеланий в ущерб собственным интересам
сознательное ограничение отношений с посторонними, так называемых социальных контактов

Согласно американскому диагностическому руководству по психическим расстройствам (DSM-IV) основные признаки заключаются в следующем:

регулярные затруднения во время принятия простейших ежедневных решений и невозможность принять их без рекомендаций, советов и подтверждения другими лицами
потребность в постоянном присутствии человека, который возьмет на себя ответственность за принятие решений во всех жизненных вопросах
невозможность или значительные трудности при попытках выразить несогласие с партнерами, связанное не с боязнью наказания, а с возможностью потерять поддержку и хорошее отношение
неумение выполнять самостоятельную работу из-за постоянных сомнений в собственных силах и неуверенности в принимаемых решениях
готовность выполнять все указания, даже если это неприятные или унизительные вещи, лишь бы не лишиться поддержки
при мыслях о том, что не станет человека или людей, которые о нем заботятся, появляется чувство дискомфорта, страха и беспомощности
возникновение сильного, до неадекватности, чувства страха при перспективе самостоятельного существования без посторонней заботы
упорное стремление при потере существующих отношений вступить в новую связь в поисках помощи и заботы.

Внешне заболевание проявляется в общей «нервной слабости», быстрой утомляемости, острой впечатлительности, привычке к самонаблюдению и постоянным переживаниям. Больному свойственна тревожность, боязнь возможных трудностей и ожидание неприятностей.

Данные проявления становятся очевидными при экстремальных ситуациях, при которых человек не принимает никаких решений, не действует, и даже не ищет покровителя, а пассивно ждет того, кто сможет о нем позаботиться.

В семейных отношениях такой больной независимо от возраста остается на положении ребенка, который полностью подчиняется членам семьи и не стремится к самостоятельности, получая в обмен заботу и опеку.
На работе полностью зависит от руководителя, нуждается в постоянной опеке, руководстве, одобрительных или критических замечаниях. Старается угодить окружающим, смиренно относится к оскорблениям, обидам, лишь бы оставаться в коллективе.
Женщины в семье добровольно остаются в зависимом положении, многие годы терпят жестокость, пьянство, пренебрежительное отношение со стороны супруга из боязни разрушить отношения и потерять человека, который над ними доминирует, и от которого они зависят.
Мужчины при аналогичных психологических расстройствах могут проявлять гиперкомпенсаторные стереотипы поведения, т.е. развивают противоположные качества. В данном случае, испытывая потребность в поддержке и заботе, скрывают это из-за боязни неодобрения обществом и внешне стремятся к доминированию, что приводит к глубокому конфликту между внутренними ощущениями и внешним поведением.
При отношениях с врачами проявляют готовность к подчинению и выполнению всех рекомендаций и указаний, но собственной инициативы не проявляют.

В медицине существует понятие — паттерн (т.е. устойчивое повторение одинакового поведения) тревожной зависимости. Это один из основных симптомов зависимого расстройства личности, который выражается в том, что больной постоянно сомневается в своем партнере, его взаимности, доступности. Чтобы избавиться от этих сомнений больные стремятся проявлять еще большую услужливость и покорность, чтобы избежать любой возможности разрыва отношений.

Заболевания с аналогичной симптоматикой

Зависимое расстройство личности – это заболевание, которое необходимо дифференцировать от других диагнозов с подобными симптомами.

Наиболее близкие заболевания – это:

Астенический тип психопатии, для которого характерны симптомы нерешительности, робости, собственной неполноценности, повышенной впечатлительности. Отличие в том, что нет привязки и зависимости от конкретной доминирующей личности

Драматическое расстройство личности, выражающееся в ярких нестабильных эмоциях, интенсивных отношениях с другими людьми. Отличие в том, что все эмоции и отношения имеют поверхностный характер и больше рассчитаны на реакцию публики
Шизоидная психопатия, которая проявляется в замкнутости, необщительности, сниженной потребностью в социальных контактах, отсутствием сочувствия.
Фобические расстройства – наличие постоянных, ничем не обоснованных страхов, которые возникают по поводу обстоятельств, явлений, ситуаций, предметов, живых существ. Сопровождаются постоянной тревожностью.
Пограничное расстройство личности, при котором человек находится в состоянии нестабильности, испытывает частые изменения настроения, самооценки, чувств и отношений с другими людьми.

Несмотря на совпадение целого ряда симптомов, у каждого из этих заболеваний свои побудительные причины, которые влияют на манеру поведения и взаимоотношения с окружающими людьми.

Так, для лиц с драматическим или пограничным расстройствами характерны регулярные разрывы с окружающими людьми, а также попытки манипулировать окружающими с помощью чувств. Для «зависимых» такое поведение невозможно, так как они испытывают зависимость не только физическую и экономическую, но и эмоциональную, т.е. дорожат своим партнером, подчиняются ему и боятся разрывов отношений.

Больные с диагнозом шизоидная психопатия не только избегают расширения социальных контактов, но и всячески их избегают, вплоть до полной самоизоляции.

Фобические расстройства проявляются повышенной тревожностью и страхами, также как и при зависимом расстройстве, но отсутствует стремление к подчиненному и зависимому положению.

Причины возникновения

Медицина до настоящего времени точно не установила причины возникновения зависимого расстройства личности. Принято считать, что болезнь формируется под воздействием особенностей личности при наложении внешних факторов.

Среди наиболее вероятных причин называют:

особенности темперамента, такие, как нерешительность, высокая эмоциональная чувствительность, повышенная восприимчивость к стрессам
чрезмерная опека со стороны взрослых в детстве
лишение возможности удовлетворять свои потребности в младшем возрасте
подавляющий авторитарный стиль воспитания
преобладание социальных стереотипов о подчиненном положении женщин в семье и обществе.

Все перечисленные причины налагаются на личные жизненные обстоятельства, например, возникновение взаимоотношений с подавляющим доминантом, и приводят к возникновению зависимого расстройства личности.

Классификация в медицинской науке

Различные школы психологов по своему относятся к классификации психических расстройств различного характера.

Так, в старой российской и советской психиатрии заболевание «зависимое расстройство личности» не упоминается.

Не диагностировали его и немецкие основатели классической психиатрии.

В отдельный вид заболевания данное расстройство было выделено в США и включено в диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), которое выпускалось с 1994 по 2000 год.

Данное несоответствие ученые объясняют тем, что симптомы зависимого расстройства могут в течение всей жизни проявляться только как черты характера и не доходят до болезненных проявлений. Это наиболее вероятно в случаях:

когда склонный к зависимости человек находится в стабильных отношениях с социально адекватным человеком, понимающим и поддерживающим своего партнера;
при наличии семьи патриархального типа, когда мужчина берет на себя роль защитника, а женщина традиционно занимает подчиненное положение
при тоталитарных режимах с жестко установленным жизненным порядком.

Поскольку Россия и Германия очень долго существовали именно на подобных принципах, не было факторов для перехода зависимого положения в болезненное состояние, т.е. не существовало опасности и страха распадения пар и ухода партнеров.

Возможные последствия и осложнения

Зависимое расстройство личности может в течение жизни не проявляться, если этому не способствуют внешние факторы. При «благоприятных» обстоятельствах возможны следующие последствия:

Многолетнее проживание с жестоким человеком с постоянными оскорблениями и побоями не приводит к желанию изменить ситуацию. В результате большинство зависимых участников таких взаимоотношений оказываются в больнице с травмами как жертвы семейной жестокости.
При нормальных взаимоотношениях разрыв с партнером приводит к возникновению тяжелого депрессивного состояния.
Возможно развитие соматофорных расстройств, при которых психологические проблемы становятся источником соматических (телесных, физических в отличие от психических) симптомов. Человек может испытывать затруднения в дыхании, болезненные ощущения, слабость при отсутствии явных причин.
На фоне зависимых расстройств возникает тяга к нездоровым привычкам, т.е. человек пытается спрятаться от проблем с помощью еды, курения, лекарственных препаратов, алкоголизма.
Зависимые расстройства создают базу для возникновения различных фобий, на первый взгляд не связанных с состоянием человека.

Основная задача лечения — не излечить от основного заболевания, что практически не возможно, а не допустить его дальнейшего развития и перехода в более тяжелые стадии.

Группы риска

Существуют определенные категории населения, наиболее уязвимые к психическим заболеваниям, в том числе и к зависимому расстройству личности.

Прежде всего, учитывается возраст. Ученые называют наиболее уязвимые возрастные периоды, такие как:

Оральный период развития (от рождения до 1,5 лет), в условиях полной зависимости ребенка от окружающих. Чаще страдают дети с хроническими соматическими заболеваниями, не имеющие сил для развития активного отношения к окружающей действительности.

Младший школьный возраст, когда ребенок попадает в условия жесткой дисциплины и постоянного напряжения. Первые признаки – рост утомляемости, потеря уверенности в себе, снижение успеваемости, появление застенчивости и чувства своей неполноценности.
Следующая стадия – пубертатный период, в который происходит ломка психики, смена авторитетов и изменение взаимоотношений с окружающими.

Среди лиц, у которых диагностированы зависимые расстройства, большинство составляют женщины. У мужчин подобное заболевание выявляется редко.

Среди общего количества психических заболеваний 2,5 процента приходится на зависимое расстройство психики.

Способы диагностики

Диагностика заболевания проводится в ходе беседы с пациентом, специальных тестов и анамнеза его жизни.

Постановка диагноза производится при наличии нескольких основных критериев:

осознанное или подсознательное желание переложить на других принятие каких-либо решений;
подчиненное положение и постоянные уступки в личных отношениях;
отсутствие требований к окружающим или неспособность их высказать;
боязнь одиночества из-за того, что отсутствует способность к самостоятельной жизни;
преувеличенный страх потери партнера;
неумение принимать самостоятельные решения даже в обычных повседневных вопросах без посторонних указаний или советов.

Если присутствуют хотя бы 4 из перечисленных признаков, то можно говорить о сформировавшемся зависимом расстройстве личности.

Лечение

В качестве лечения используют психотерапевтические способы. Пациента привлекают к участию в индивидуальных или групповых занятиях психотерапией. Группы формируются отдельно для женщин и мужчин.

Задача групповой терапии – научить человека заботиться о других и оказывать поддержку людям, оказавшимся в аналогичной ситуации. В результате создается атмосфера равноправных отношений и появляется уверенность в собственных силах.

В тяжелых случаях, когда заболевание сопровождается депрессией, используют лекарственные средства. Особенность врачебных назначений в том, что больной легко попадает в зависимость от лекарств и самого врача. Пациенты, добиваясь внимания и заботы, преувеличивают симптомы.

Врачи признают, что полностью излечиться от зависимого состояния невозможно, но необходимо добиваться снижения напряженности в состоянии человека, уменьшать его страхи и не допустить скатывания к депрессии.

К «драматическим» (аффектированным) расстройствам личности («dramatic» personality disorders) относят антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства. Поведение людей с этими расстройствами личности настолько театрально, эмоционально или беспорядочно, что им почти невозможно установить с кем-либо по-настоящему теплые и удовлетворительные отношения.

Эти расстройства личности диагностируют чаще, чем остальные (Fabrega et al., 1991). Однако в течение долгих лет пристальное внимание исследователей привлекало только антисоциальное расстройство личности, частично потому, что оно порождает для общества очень много проблем. Причины этих расстройств на сегодняшний день остаются недостаточно понятными, а их лечение оказывается в лучшем случае ограниченно эффективным.

Антисоциальное расстройство личности.

Иногда описываемые как «психопаты» или «социопаты», люди с антисоциальным расстройством личности систематически игнорируют или нарушают права других людей (АРА, 1994). Не считая расстройств, вызванных употреблением наркотических препаратов, это расстройство личности наиболее тесным образом связано с криминальным поведением взрослых людей.

<Антисоциальность и человекоубийство. Поведение Чарлза Мэнсона, который в 1969 году приказал своим последователям убить девять человек, удовлетворяет многим критериям антисоциального расстройства личности, включая игнорирование и попрание прав других людей, импульсивность действий, пренебрежение к истине и отсутствие угрызений совести. В одном из недавних интервью Мэнсон похваляется: «Я был безумным, когда безумство что-то значило».>

Антисоциальное расстройство личности ( antisocial personality disorder ) - расстройство личности, характеризуемое систематическим игнорированием и нарушением прав других людей.

Страдающие антисоциальным расстройством еще до 15-летнего возраста демонстрируют модели негативного поведения, например, прогуливают учебные занятия, убегают из дома, совершают жестокости по отношению к животным или людям, портят имущество и устраивают поджоги. Роберт Хэйр (Hare, 1993), один из ведущих мировых специалистов в области антисоциального расстройства личности, вспоминает о том, как он встретился в начале своей профессиональной деятельности с Реем, заключенным, страдавшим этим расстройством.

В начале 1960-х годов я начал работать психологом в системе исправительных учреждений штата Британская Колумбия. Я не пробыл в своем кабинете еще и часа, когда появился мой первый «клиент». Это был высокий, стройный, темно-волосый мужчина тридцати с лишним лет. Казалось, что все вокруг него вибрировало, а взгляд, которым он на меня смотрел, был таким прямым и напряженным, что я засомневался, глядел ли я прежде кому-либо в глаза по-настоящему. Этот взгляд был неослабным; посетитель ни на секунду не позволял себе отводить глаза в сторону - прием, который большинство людей используют для смягчения силы своего взгляда.

Не дожидаясь вступительных слов с моей стороны, заключенный - я назову его Реем - начал разговор: «Привет, док; как дела? Видите ли, у меня есть одна проблема. Мне нужна ваша помощь. Я бы хотел поговорить с вами об этом».

Радуясь возможности начать настоящую психотерапевтическую работу, я попросил его рассказать мне о сути дела. В ответ он вытащил нож и помахал им перед моим носом, все время улыбаясь и продолжая удерживать контакт глаз.

Убедившись, что я не собираюсь нажимать на кнопку тревоги, он объяснил, что не намерен мне угрожать, нож ему нужен, чтобы расправиться с другим заключенным, который пристает к его «протеже» (тюремный термин для пассивного участника гомосексуальных отношений). Я не сразу понял, зачем он мне все это рассказывает, но вскоре стал подозревать, что Рей меня проверяет, пытаясь определить, к какому типу тюремных служащих я отношусь.

Начиная с этой первой встречи, Рей сделал мою восьмимесячную работу в тюрьме просто невыносимой. Его посещения и попытки заставить меня выполнить ту или иную просьбу были бесконечными. Однажды он убедил меня в том, что может стать классным поваром, и я походатайствовал, чтобы Рея перевели из механической мастерской (где он, очевидно, и изготовил нож). Я не учел того, что на кухне можно было разжиться сахаром, картофелем, фруктами и другими продуктами, которые служат для производства самогона. Через несколько месяцев после того, как я одобрил это перемещение, под настилом пола, прямо там, где находился стол надзирателя, произошел мощный взрыв. Когда волнение улеглось, мы обнаружили под полом сложную систему для дистилляции спирта. Что-то не сработало, и одна из емкостей взорвалась. В присутствии перегонного куба в тюрьме строгого режима не было ничего необычного, но то, что у заключенных хватило наглости расположить его прямо под местом надзирателя, потрясло многих. Когда выяснилось, что вдохновителем самогоноварения был Рей, ему пришлось провести некоторое время в одиночной камере.

Сразу же по выходе из карцера Рей появился в моем кабинете, как будто ничего не произошло, и попросил о переводе его из кухни в автомастерскую - он почувствовал, что у него есть дар к этому занятию; он считал необходимым подготовиться к жизни на воле; если у него будет время попрактиковаться, он сможет открыть собственную ремонтную мастерскую после освобождения. Я все еще переживал по поводу своего участия в первом переводе, но в конце концов Рей меня уговорил.

Вскоре после этого я решил покинуть тюрьму, чтобы добиваться получения докторской степени по психологии, и примерно за месяц до того, как я отбыл, Рей почти убедил меня попросить моего отца, строительного подрядчика, дать ему работу, которая должна была составить одно из условий досрочного освобождения.

Рей обладал невероятной способностью обводить вокруг пальца не только меня, но и всех остальных. Он мог говорить и лгать так гладко и непосредственно, что иногда ему удавалось обезоружить даже самых опытных и циничных тюремных служащих. Когда я с ним встретился, за его спиной был длинный список преступлений (и, как оказалось, в будущем этот список вырос еще больше); почти половину своей жизни он провел в тюрьме, причем многие из его преступлений были связаны с насилием. Он лгал постоянно, с ленцой, обо всем, и его нисколько не беспокоило, если я указывал на какой-то факт в его досье, который противоречил его словам. Он просто менял тему разговора и начинал распространяться о чем-то совершенно ином. В конце концов, убедившись, что он едва ли является отменным кандидатом для работы в фирме моего отца, я отклонил просьбу Рея - и был потрясен его злобной реакцией на отказ.

Прежде чем покинуть тюрьму и перейти в университет, я решил воспользоваться льготой, предоставляемой тюремным служащим, которые могли отремонтировать свою машину в тюремной автомастерской - где Рей по-прежнему работал благодаря мне (чего он никогда бы ни признал). Машину покрасили в новый цвет, а мотор и трансмиссия были отрегулированы.

Водрузив свою поклажу на верхний багажник автомобиля и посадив нашего маленького ребенка в деревянную кроватку на заднем сиденье, мы с женой выехали в Онтарио. Первые проблемы начались вскоре после нашего выезда из Ванкувера, когда двигатель стал работать с перебоями. Затем, когда нам пришлось ехать в гору, выкипел радиатор. Автомеханик обнаружил шарикоподшипники в поплавковой камере карбюратора; он также указал на явное повреждение одного из патрубков радиатора. Эти неполадки были устранены довольно быстро, но следующая, которая возникла, когда мы ехали вниз с холма, оказалась более серьезной. Педаль тормоза перестала слушаться, а затем просто утонула в полу - мы остались без тормозов, а спуск был очень длинным. К счастью, мы добрались до станции техобслуживания, где выяснилось, что тормозной трубопровод был надпилен таким образом, чтобы происходила медленная утечка жидкости. Возможно, это было совпадением, что Рей работал в мастерской, когда автомобиль приводили в порядок, но я не сомневаюсь, что тюремный «телеграф» сообщил ему, кто является владельцем машины (Hare , 1993).

<Психологические заметки. В XIX веке антисоциальное расстройство личности называли «моральным безумием».>

Подобно Рею, люди с антисоциальным расстройством личности постоянно лгут (Seto et al., 1997). Многие не могут систематически трудиться; они часто отсутствуют на рабочем месте и нередко совсем бросают работу (Bland et al., 1988). Обычно эти люди небрежно обращаются с деньгами, часто забывая отдавать долги. Они импульсивны и начинают действовать, не задумываясь о последствиях (Lykken, 1995). Они могут быть раздражительными и агрессивными и часто ввязываются в драки (Vaillant, 1994). Многие постоянно переезжают с места на место.

Безрассудные и эгоцентричные, люди с антисоциальным расстройством личности мало беспокоятся о безопасности, как своей собственной, так и окружающих, даже своих детей. Многим также трудно сохранять близкие отношения (Birtchnell, 1996; Whitely, 1994). Обычно они умело добиваются собственной выгоды за счет других людей. Страдания или ущерб, который они причиняют, редко их тревожит, поэтому клиницисты обычно говорят, что у этих людей нет совести (Lykken, 1995). Они считают свои жертвы слабыми и заслуживающими того, чтобы их обманывали или обкрадывали.

Исследования показывают, что антисоциальным расстройством личности страдает до 3,5% взрослого населения США (АРА, 1994; Kessler et al., 1994). Среди мужчин это расстройство встречается в три раза чаще, чем среди женщин (АРА, 1994). Белым американцам такой диагноз ставят несколько чаще, чем афроамериканцам (Robins et al., 1991).

Поскольку люди с этим расстройством личности часто оказываются в заключении, многие исследователи изучают антисоциальные модели поведения на тюремном контингенте (Lish et al., 1996; Parker, 1991). У мужчин в городских тюрьмах антисоциальный паттерн личности находится в тесной связи с прошлыми арестами за насильственные преступления (Abram & Teplin, 1990). У многих людей с этим расстройством криминальное поведение идет на убыль после 40 лет; некоторые, однако, продолжают заниматься преступной деятельностью всю свою жизнь (Arboleda-Florez & Holley, 1991).

Исследования и клинические наблюдения также свидетельствуют о том, что среди антисоциальных личностей алкоголизм и другие расстройства, связанные с употреблением наркотических препаратов, распространены в большей степени, чем среди остального населения (Myers, Stewart & Brown, 1998; Sher & Trull, 1994). Возможно, ранняя интоксикация и употребление наркотиков растормаживают их поведение, способствуя тем самым возникновению антисоциального расстройства личности (Kaminer, 1991). Или наоборот, антисоциальное расстройство личности делает человека более предрасположенным к употреблению наркотических веществ (Bukstein et al, 1989). И опять же, как антисоциальное расстройство личности, так и употребление наркотиков могут быть вызваны одной и той же причиной, например, скрытой потребностью совершать рискованные поступки (Sher & Trull, 1994). Любопытно, что наркоманы с этим расстройством личности часто указывают на приятные аспекты употребления наркотиков как на причину возникновения и сохранения наркотической зависимости (Mirin & Weiss, 1991).

<Социопатия на киноэкране. Одним из наиболее пугающих и запоминающихся персонажей в художественных произведениях и кинематографии является Алекс, чьи дикие сексуальные мысли и поступки в фильме «Заводной апельсин» составляли часть обширного антисоциального паттерна.>

	Процент подростков, выбравших насильственные реакции, %
Новая Зеландия
Австралия
Северная Ирландия

Рисунок 14.3. Не являются ли некоторые общественные формации более антисоциальными, чем другие? В ходе одного международного исследования подростков просили написать рассказ о том, как воображаемые персонажи поведут себя в различных конфликтных ситуациях. Около трети новозеландцев, австралийцев, североирландцев и американцев выбрали насильственные реакции, в сравнении с одной пятой испытуемых из Кореи, Швеции и Мексики. (Archer & McDaniel, 1995.)

Возможные причины антисоциального расстройства личности

В основе объяснений антисоциального расстройства личности лежат психодинамическая, поведенческая, когнитивная и биологическая теории. Теоретики психодинамического направления предполагают, что это расстройство, подобно многим другим расстройствам личности, начинается с отсутствия родительской любви в период младенчества, и это приводит к отсутствию общего доверия к людям (Gabbard, 1990). Дети, у которых обнаруживается антисоциальное расстройство личности, реагируют на подобный ранний опыт эмоциональной отчужденностью и пытаются устанавливать контакты с окружающими только силовым и деструктивным путем.

В подтверждение психодинамической теории исследователи обнаруживают, что люди с этим расстройством чаще, чем остальные, сталкивались в свои детские годы со стрессом, в частности в таких его формах, как бедность семьи, насилие в семье и родительские ссоры или развод (Luntz & Widom, 1994; Farrington, 1991). Многие из них также воспитывались родителями, которые сами страдали антисоциальным расстройством личности (Lahey et al., 1988). Несомненно, что имея такого родителя, человек мог утратить веру в других людей.

Многие теоретики-бихевиористы предполагают, что антисоциальные симптомы могли быть приобретены посредством подражания, или имитации. В качестве доказательства они также указывают на большую распространенность антисоциальных расстройств личности среди родителей людей с этим расстройством. Другие бихевиористы считают, что некоторые родители непреднамеренно прививают своим детям антисоциальное поведение, регулярно подкрепляя агрессивное поведение ребенка (Capaldi & Patterson, 1994; Patterson, 1986, 1982). Например, когда ребенок плохо себя ведет или отвечает насилием на родительские просьбы или требования, родители могут уступать ему, чтобы восстановить мирные отношения. Неумышленно они могут прививать ребенку упрямство, а возможно, даже жестокость.

<«Общество подготавливает преступление; преступник его совершает». - Бокль>

Теоретики когнитивного направления полагают, что люди с антисоциальным расстройством личности придерживаются установок, которые не принимают во внимание значимость потребностей окружающих (Levenson, 1992). Такая жизненная философия, по мнению теоретиков, может быть распространена в нашем обществе намного шире, чем кому-то кажется (рис. 14.3). Кроме того, людям с этим расстройством действительно трудно принять во внимание точку зрения, отличающуюся от их собственной.

Наконец, ряд исследований позволяет предположить, что в антисоциальном расстройстве личности могут играть важную роль биологические факторы. Исследования показывают, что люди с этим расстройством часто менее тревожны, чем другие (Zuckerman, 1996; Lykken, 1995). В свою очередь, им может недоставать элемента, являющегося ключевым в процессе научения. Это может объяснить, почему им так трудно учиться на своих ошибках или уловить эмоциональные реакции окружающих.

В нескольких исследованиях было установлено, что испытуемые с антисоциальным расстройством личности менее способны, чем испытуемые из контрольной группы, решать лабораторные задания, такие как нахождение выхода из лабиринта, когда ключевыми подкреплениями являются наказания, например, какое-то шоковое воздействие или денежный штраф (Newman et al., 1992, 1987; Lykken, 1995, 1957). Когда экспериментаторы делают наказания более явными или заставляют испытуемых обращать на них внимание, научение улучшается. Однако предоставленные самим себе, испытуемые с этим расстройством не слишком реагируют на наказания. Возможно, негативные события просто не вызывают у этих индивидуумов такой тревоги, как у других людей.

Почему же люди с антисоциальным расстройством личности испытывают меньшую тревогу, чем остальные? Исследователи-биологи обнаружили, что испытуемые с этим расстройством часто реагируют на предупреждения или ожидание стресса низким возбуждением головного мозга и органики, например, медленным возбуждением автономной нервной системы и низкочастотными волнами ЭЭГ (Patrick et al., 1993, 1990; Hare, 1982, 1978). В силу низкого возбуждения этим людям может быть трудно улавливать угрожающие или эмоциональные ситуации, и такие ситуации могут оказывать на них незначительное воздействие.

Возможно также, что малое физиологическое возбуждение заставляет людей с этим расстройством личности идти на риск и искать приключений. Антисоциальная деятельность может их притягивать именно потому, что она удовлетворяет потребность в большем возбуждении. В пользу этой идеи говорит то, что антисоциальное расстройство личности, как мы наблюдали это ранее, часто сопровождается поведением, характеризуемым поиском острых ощущений (Hesselbrock & Hesselbrock, 1992; Zuckerman, 1989, 1978).

Патология и искусство

Когда жизнь подражает искусству

В фильме Оливера Стоуна «Прирожденные убийцы» (Natural Born Killers) (1994) рассказывается о двух ищущих приключений социопатах, Мики и Мэллори, которые становятся всемирно известными, разъезжая по стране и зверски убивая людей. Стоун хотел сделать этот фильм сатирой на наше жаждущее насилия общество, по фильм дал толчок большему числу подражательных убийств, чем какая-либо иная кинокартина (Shnayerson, 1996). Множество молодых людей совершали схожие серии убийств, называя фильм тем источником, который подтолкнул их к этому.

Феномен подобного подражания не нов. Когда в 1971 году на экраны вышел фильм Стэнли Кубрика «Заводной апельсин», критики расхваливали его важную социальную направленность. Но после того как группа английских юношей скопировала действия лидера шайки из этой кинокартины и изнасиловала женщину под мелодию «Песни под дождем» (Singin" in the Rain), фильм Кубрика был запрещен для показа в Великобритании (Shnayerson, 1996). Этот запрет сохраняется и по сей день.

<Вопросы для размышления. Должны ли индивидуумы уже быть антисоциально настроенными, прежде чем подобные фильмы окажут на них свое влияние, или же фильмы вносят путаницу в сознание, прославляя преступное и жестокое поведение? Должны ли режиссеры и сценаристы учитывать возможное психологическое воздействие своей работы на определенных личностей до того, как берутся за подобные проекты?>

Методы лечения антисоциального расстройства личности

Лечению подвергается приблизительно одна треть всех людей с этим расстройством (Regier et al., 1993), однако ни один из методов лечения не является, по-видимому, эффективным. Серьезной проблемой является отсутствие совести у этих людей и их нежелание меняться (Widiger, Corbitt & Millon, 1992). Большую часть заставляют лечиться их работодатели, учебные заведения или правоохранительные органы, или же они попадают в ноле зрения терапевтов в связи с каким-то другим расстройством (Fulwiler & Pope, 1987). Неудивительно, что в одном исследовании было обнаружено, что 70% этих пациентов прекращают лечение раньше времени (Gabbard & Coyne, 1987).

Некоторые терапевты когнитивно-поведенческого направления пытаются заставить клиентов с антисоциальным расстройством личности задуматься о моральных вопросах и о потребностях других людей (Beck & Freeman, 1990). Кроме того, в ряде больниц и тюрем стараются создать терапевтическое сообщество для людей с этим расстройством, структурированную среду, которая учила бы их нести ответственность перед другими людьми (Reid & Burke, 1989; Salama, 1988). Еще один популярный подход используют программы «борьбы с одичанием» (challenging wilderness programs), нацеленные на то, чтобы придать человеку уверенность в себе, поднять его самооценку и сделать более преданным интересам группы (Reid & Burke, 1989). Некоторые лица, по-видимому, извлекают пользу из таких программ. Однако, как правило, большая часть сегодняшних лечебных подходов оказывает незначительное влияние на людей с антисоциальным расстройством личности или вообще на них не действует.

<Вопросы для размышления. Антисоциальное расстройство личности - одна из наиболее противоречивых категорий в клинической области. Некоторые люди доказывают, что это всего лишь псевдоклиническое название для мошенников и иных преступных элементов. Другие же считают, что это серьезное психическое расстройство, которое клиницисты должны лучше понять и лечить более эффективно. Какие аргументы может использовать каждая сторона в защиту своей позиции?>

– расстройство личности, для которого характерны интенсивные, но поверхностные межличностные отношения, яркие нестабильные эмоции и искажение образа себя. Пациенты с драматическим расстройством личности стараются вести сверхактивную жизнь, драматизируют происходящие с ними события, постоянно пытаются привлечь внимание окружающих, быстро меняют убеждения. Возможно манипулятивное поведение и сексуальные провокации. Расстройство возникает в детском возрасте. Диагноз выставляется на основании анамнеза, беседы с пациентом и результатов тестов. Лечение – психотерапия.

Общие сведения

Драматическое (театральное) расстройство личности – одно из самых распространенных расстройств личности. Наряду с диссоциальным, пограничным и нарциссическим расстройствами входит в группу расстройств с непредсказуемым или драматическим поведением (группа В расстройств личности). Традиционно считалось, что драматическое расстройство личности чаще встречается у женщин, однако исследования, проведенные американскими психологами и психотерапевтами в конце прошлого века, показали некоторую тенденциозность при постановке диагноза «драматическое расстройство личности» больным мужского и женского пола.

Выяснилось, что при наличии как истерических, так и антисоциальных черт женщинам нередко выставляли диагноз «драматическое расстройство личности», а мужчинам – диагноз «диссоциальное расстройство личности ». Современные западные специалисты утверждают, что театральное расстройство выявляется у 2-3% населения и одинаково часто встречается у мужчин и у женщин. Возникает в детстве и сохраняется на протяжении всей жизни. Лечение осуществляют специалисты в области психотерапии и клинической психологии.

Причины драматического расстройства личности

Существует несколько концепций развития театрального расстройства личности. Сторонники психоаналитического направления ставят во главу угла семейные отношения, указывая, что больные с драматическим расстройством личности часто воспитываются властными родителями, которые постоянно транслируют детям скрытые двойные послания (особенно часто – в вопросах взаимоотношения полов). Страх отвержения подталкивает детей с драматическим расстройством личности к драматизации обычных жизненных ситуаций и обусловливает провокативное сексуальное поведение в сочетании с восприятием своего пола, как слабого и неполноценного, а противоположного – как сильного и опасного.

Представители когнитивного направления указывают на крайнюю внушаемость и отсутствие внутренней содержательности мышления больных с драматическим расстройством личности. Специалисты полагают, что причиной развития расстройства становятся повышенная эмоциональность и прогрессирующий эгоцентризм. Пациенты с драматическим расстройством личности настолько погружены в собственные эмоции и переживания, что у них остается мало возможностей для знакомства с реальным миром и происходящими в нем событиями. Они компенсируют отсутствие глубоких знаний мнениями других людей или собственными интуитивными озарениями.

Специалисты в области социологии выдвигают гипотезу о связи драматического расстройства личности с социальными нормами и общественными ожиданиями по отношению к представительницам слабого пола. Они считают, что данное расстройство может являться отражением чрезмерной фемининности, внутренней незрелости и зависимости от других людей – одного из гендерных стереотипов, отрицающих самодостаточность и внутреннюю зрелость женщины. Ряд психологов считают, что драматическое расстройство личности развивается под влиянием всех вышеперечисленных факторов в сочетании с наследственной предрасположенностью, а также стереотипами мышления и поведения, усвоенными при постоянном контакте со старшими членами семьи, страдающими тем же расстройством.

Симптомы драматического расстройства личности

Театральное расстройство личности проявляется демонстративным поведением, вычурной речью, постоянными изменениями и неутолимой потребностью быть в центре внимания. Пациенты с драматическим расстройством личности обычно обладают хорошими социальными навыками, но испытывают затруднения при построении стабильных гармоничных близких отношений. Они обаятельны, легко вступают в контакт и способны быстро очаровать собеседника, однако их интерес к другим людям отличается поверхностностью и нестабильностью. Они импульсивны, часто поступают под влиянием эмоций, не думая о последствиях. Быстро меняют свое мнение и убеждения, нуждаются во внимании, поддержке и одобрении.

Больные с драматическим расстройством личности, словно постоянно находятся «в лучах рампы». Они разыгрывают представления перед любой аудиторией, носят слишком сексуальную одежду, часто флиртуют, контактируя с представителями противоположного пола. Пациенты с драматическим расстройством личности очень чувствительны к любой критике и одновременно очень внушаемы, легко манипулируют окружающими и так же легко поддаются на манипуляции более расчетливых людей, из-за чего иногда оказываются в затруднительном положении. Еще одной отличительной особенностью драматического расстройства личности является непереносимость скуки. Сталкиваясь с рутиной, пациенты с таким расстройством очень быстро «гаснут», не заканчивая начатые дела и «перепрыгивая» от одного события к другому.

При контакте с больными другие люди могут ощущать недостаток внимания к собственным интересам и собственной личности. Пациенты с драматическим расстройством личности могут выглядеть поверхностными, лживыми, тщеславными и настойчивыми. Для привлечения внимания в ход идут любые приемы – от соблазнения и эмоциональных рассказов о произошедших событиях до преувеличенной демонстрации собственной слабости и беспомощности. Иногда больные с драматическим расстройством личности преувеличивают собственные физические страдания от какой-либо существующей или выдуманной болезни либо совершают попытки самоубийства в стремлении получить желаемое.

Люди с драматическим расстройством личности, как правило, озабочены своим внешним видом. Они отслеживают модные тенденции, носят яркие, экстравагантные, бросающиеся в глаза наряды. Провокативность поведения и легкость при сближении с другими людьми влекут за собой многочисленные романы, которые, однако, далеко не всегда перерастают в серьезные отношения из-за поверхностности и непостоянства пациентов. При этом больные часто неадекватно оценивают свои отношения с другими людьми, считая себя другом в случае простого знакомства или постоянным партнером в случае мимолетной любовной связи.

Диагностика и лечение драматического расстройства личности

Пациенты с театральным расстройством личности, как правило, не понимают, в чем причина их жизненных затруднений и ищут эту причину в социальных условиях, особенностях отношений с близкими людьми и т. д. Согласно данным западных исследователей, за профессиональной помощью обращается всего около 20% больных с драматическим расстройством личности, при этом многие бросают лечение после незначительного улучшения или прекращают посещать специалиста, чувствуя разочарование от отсутствия быстрых результатов.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза жизни, беседы с пациентом и результатов специального психологического тестирования . При постановке диагноза «драматическое расстройство личности» специалисты учитывают критерии, указанные в МКБ-10 и DSM-IV. Для постановки диагноза в соответствии с МКБ-10 необходимо три или более критерия из списка, включающего в себя театральность и самодраматизацию, легкую внушаемость, быстро меняющиеся поверхностные эмоции, постоянную потребность быть в центре внимания, неадекватную обольстительность и чрезмерную озабоченность собственной привлекательностью.

Основным методом лечения драматического расстройства личности является психотерапия . Используются индивидуальные и групповые методики. Существует два основных подхода к лечению подобных расстройств. Представители классической психодинамической терапии делают акцент на выявление скрытых в бессознательном болезненных переживаний пациента. Сторонники поведенческого подхода помогают больному с драматическим расстройством личности увидеть неэффективность собственного образа жизни, выявить ошибочные представления об окружающем мире, исправить ошибки мышления и научиться новому, более адаптивному поведению.

Для достижения состояния устойчивой компенсации требуется длительная (нередко – в течение нескольких лет) совместная работа специалиста и пациента с драматическим расстройством личности. При наличии сопутствующих депрессий , неврозов и других психических расстройств назначают соответствующие лекарственные средства. Прогноз зависит от уровня мотивации больного и его готовности к постоянной активной работе. Драматическое расстройство личности не излечивается, личностные особенности больных сохраняются в течение всей жизни, однако при компенсации данного расстройства пациенты могут успешно функционировать в социуме.

И. Грант (I . Grant )

В понимание личности входит индивидуальный способ мышления, чувствования, поведения и реагирования на окружающее у данного человека. Когда это «психологическое определение» отражает целесообразный баланс между постоянством и адаптивной гибкостью, то мы говорим о чертах характера. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом.

Диагноз расстройств личности. Руководство по диагностике и статистике Американской психиатрической Ассоциации (DSM - III ) выделяет одиннадцать достаточно четко отличимых друг от друга расстройств личности, которые могут быть сгруппированы в три тематические подгруппы. Параноидное, шизоидное и шизоидного типа расстройства личности характеризуются странностью и эксцентричностью поведения.

«Театральное (показное), нарциссическое, антисоциальное и пограничное расстройства личности характеризуются драматической их презентацией наряду с эгоцентричностью, резко выраженной эмоциональностью и неправильным поведением. Раздражительность и страх лежат в основе зависимой, компульсивной (подверженной неодолимым влечениям), уклончивой и пассивно-агрессивной личности.

В классификационной схеме (DSM - III ) приведены специфические критерии исключений и «включений» для диагностики каждого из перечисленных расстройств личности. Поскольку число критериев для каждого расстройства личности колеблется от 3 до 24, то описание указанных расстройств в данной главе является скорее лишь «световым отражением» полного их текста. А для ознакомления с детальным перечнем необходимых для диагностики симптомов и признаков необходимо обратиться к DSM - III .

Параноидное расстройство личности . Лица с указанным расстройством очень подозрительны и сверхчувствительны к пренебрежительному к ним отношению или межличностным конфликтам. Они обычно сверхбдительны в отношении возможности причинения им вреда или обмана со стороны окружающих, поэтому всегда настороже, скрытны и часто недоброжелательно относятся к другим. Они могут быть ревнивы и, как правило, озабочены злонамерением окружающих. Они склонны преувеличивать трудности, очень обидчивы, легко враждебно настраиваются к собеседнику. Их эмоциональная палитра очень скудна, поэтому большинством они воспринимаются как люди холодные, неэмоциональные и лишенные чувства юмора.

Шизоидное расстройство личности . Шизоидные индивидуумы обычно одиночки, кажется, что они мало нуждаются в обществе других людей. Они производят впечатление очень холодных и замкнутых лиц, безразличных к похвалам или критике; у них, как правило, не бывает близких друзей, так что они нередко являются затворниками в социальном плане. В более ранних номенклатурных описаниях иногда им приписывали еще и эксцентрическое мышление. В DSM - III , однако, вторичные категории не принимаются в расчет, они считаются шизотипическими и имеющими отношение к трудностям познавательной функции мозга, а не к трудностям межличностных отношений.

Расстройство личности шизофренического типа (шизотипическое). Шизотипические личности похожи на бальных шизофренией эксцентричностью мышления, восприятия окружающего, речью и характером межличностных отношений, однако степень выраженности указанных особенностей и охват ими личности не достигает той степени, когда можно поставить диагноз шизофрении. У них странная речь (например, метафоричная, уклончивая, детализированная), референтные идеи (т. е. идеи с неадекватным выводом, что какие-то нейтральные события имеют особое отношение к их личности), магическое (нереалистическое) мышление и выраженная подозрительность. Многие шизотипические личности также нередко бывают социально изолированными, что делает их похожими на шизоидные личности.

Пограничное расстройство личности . Лица с указанным расстройством личности были описаны как «стабильно-нестабильные». Они испытывают постоянные трудности в сохранении устойчивого настроения, межличностных привязанностей, а также в поддержании устойчивого собственного имиджа. Пограничная личность может проявиться импульсивным поведением, иногда носящим самоповреждающий характер (например, причинение себе того или иного увечья, суицидальное поведение). Настроение таких лиц обычно непредсказуемо. У некоторых из них возникают как бы спонтанно «взрывы» гнева, раздражительности, «тяжелого горя», страха. Другие же, напротив, страдают от хронической душевной пустоты. Несмотря на хаотичность их межличностных отношений, в которых безмерная любовь сменяется безмерной ненавистью, пограничные личности не переносят одиночества. Защитный механизм «расщепления» (других лиц или событий на «исключительно хорошие» и «исключительно плохие») окружающего у них может быть выражен достаточно резко.

«Театральное» (показное, истерическое) расстройство личности . Люди с «театральным» типом личности характеризуются очень «интенсивными», но в действительности поверхностными межличностными отношениями. Они обычно производят впечатление очень занятых людей, события вокруг них драматизированы, и они, конечно, являются центром этих событий. Как правило, они преувеличенно выражают свои эмоции, хотят обратить на себя внимание, ищут эмоционального возбуждения, несут в себе тенденцию к сверхактивности. Хотя поверхностно они теплы и очаровательны, все же «театральные» личности воспринимаются как мелкие, невдумчивые, суетливые, требовательные, зависимые от других, легко самопрощающие и авантюрные. Некоторые из них часто пытаются покончить собой или угрожают этим.

Нарциссическое расстройство личности . У нарциссической личности обычно повышено чувство собственной значимости, они нередко считают себя уникальными, одаренными и обладающими невероятными потенциями. Такой больной обычно сильно преувеличивает свои таланты и возможности, поэтому ожидает восхищения собой со стороны других лиц и нередко использует их для достижения лучшего положения в обществе, оставаясь индифферентным к их чувствам и нуждам. Отказ со стороны окружающих помочь им может вызвать у них бурю гнева, чувство униженности, стыда или покорности. Нарциссическим личностям трудно видеть других в реальном свете, они их либо сверх-идеализируют, либо сразу обесценивают.

Антисоциальное расстройство личности . Антисоциальное поведение характеризуется несоответствием общепринятыми правилами поведения индивидуума; он совершает поступки, которых от него никак не ожидают, неоднократно нарушает права других лиц. Указанный диагноз может относиться лишь к взрослым лицам (у больных моложе 18 лет черты антисоциального поведения классифицируются как поведенческие расстройства), у которых черты антисоциального поведения проявились еще в возрасте до 15 лет. Такое поведение включает манкирование учебой и работой, различные правонарушения, побеги из дома, ложь, преждевременную сексуальность, нарушения общеустановленной законности, злоупотребление алкоголем и некоторыми лекарственными препаратами. Кроме перечисленных анамнестических данных, лицо, которому ставят диагноз антисоциального расстройства личности, должно и в момент диагностики быть повинным в тех или иных поведенческих отклонениях, характеризующихся безответственностью на работе, нарушением родительских обязанностей, финансовой безответственностью и асоциальным личностным поведением (например, безрассудность поведения, вождение транспорта в состоянии опьянения). Кроме того, антисоциальные личности, как правило, совершают различные незаконные действия, лгут и обманывают, демонстрируют неспособность поддерживать длительную привязанность к сексуальному партнеру, проявляя при этом агрессивность и раздражительность. Обычно они злоупотребляют алкоголем и другим токсико-химическими веществами.

Расстройство личности с тенденцией к уклонению от взаимоотношений с другой личностью. Данное расстройство личности характеризуется неспособностью больного правильно реагировать на отказ или невежливое обращение с ним. Поэтому больные часто вообще избегают тесного общения с кем-либо. Однако тайно они все-таки желают общения с другими людьми. В отличие от личностей нарциссического типа самооценка у них часто занижена, им свойственно преувеличивать свои недостатки.

Расстройство личности, проявляющееся зависимостью от других лиц . «Зависимые» личности легко позволяют другим решать за них многие их жизненные проблемы. Вследствие того что они чувствуют себя беспомощными и неспособными разрешить какой-либо вопрос самостоятельно, они стремятся подчинить свои нужды и желания другим лицам, чтобы только не нести ответственности за себя самим.

Пассивно-агрессивное расстройство личности . Лица с пассивно-агрессивным расстройством личности обычно отвергают всякую ответственность как социальную, так и профессиональную. Вместо того чтобы выражать это прямо, они обычно тянут неопределенно долго с выполнением того или иного дела, в результате чего бездельничают или работают неэффективно; частой их ссылкой при этом является слово «забыл». Таким образом, они губят свой потенциал в работе и жизни.

Компульсивное расстройство личности . Это состояние характеризуется наличием непреодолимых влечений и эквивалентно обозначается термином «обсессивно-компульсивная» личность. Такие лица обычно перегружают себя различными правилами, ритуалами и деталями поведения. Они часто упрямо настаивают, чтобы то или иное мероприятие выполнялось именно таким-то путем, но в то же время проявляют нерешительность в самый ответственный момент выполнения того или иного мероприятия. Эти лица оценивают свою работу и свою собственность гораздо выше, чем межличностные отношения. Они с трудом выражают теплые и нежные чувства к другим и временами выглядят холодными, «неуклюжимыми» (в плане взаимоотношений) и натянутыми.

Атипичные, смешанные и прочие расстройства личности . К этой последней категории расстройств личности DSM - III относят такие, которые точно не укладываются ни в одну из вышеназванных категорий. При этом чаще всего употребляют термин «смешанное расстройство личности». Это означает, что поведение данного индивидуума одновременно соответствует сразу нескольким категориям расстройств личности, например данное лицо одновременно является пассивно-агрессивным и зависимым. Об атипичном расстройстве личности говорят тогда, когда оно как будто бы несомненно имеет место, но у врача явно не хватает анамнестической информации, чтобы отнести это расстройство к определенной категории в соответствии с классификацией. Прочие расстройства личности охватывают такие состояния, которые не упомянуты в DSM - III , например мазохистское, импульсивное, инфантильное расстройства личности, включенные в другие классификационные схемы. Все чаще диагностируется так называемое расстройство внимания у взрослых (ADD ) - резидуальная форма детского ADD (гиперкинез). При этом взрослые люди часто отличаются рассеянностью, невнимательностью, неустойчивым настроением, они нередко вспыльчивы, импульсивны, плохо переносят стрессы, часто неспособны до конца выполнить то или иное задание. Иногда они могут парадоксально спокойно отреагировать на тот или иной стресс для ЦНС.

Надежность диагностики расстройств личности . Несмотря на продолжающиеся попытки унифицировать специфические диагностические критерии при диагностике расстройств личности, эта проблема далека от разрешения. В то время как опытные клиницисты как будто бы соглашаются, что некоторые формы расстройств личности, несомненно, существуют, эта их уверенность исчезает, когда они пытаются сделать диагностику нозологически специфичной. Наибольшее согласие достигнуто в этом отношении при диагностике антисоциальных и параноидных расстройств личности.

Дифференциальная диагностика . Основные ментальные расстройства. На ранних стадиях шизофрению легко спутать с шизоидным, шизотипическим, параноидным и пограничным расстройствами личности. Аффективные же нарушения могут быть приняты за пограничное, «театральное» и компульсивное расстройства личности. Тревожно-мнительные состояния имеют нечто общее с компульсивным, «театральным» и «уклоняющимся» расстройствами личности. Злоупотребление алкоголем и другими токсико-химическими агентами необходимо дифференцировать от антисоциального, пограничного и «театрального» расстройств личности. Параноидные расстройства иногда бывает трудно отличить от шизотипического и пограничного типов расстройств личности. Дифференциальной диагностике помогают следующие ориентиры: основные ментальные заболевания часто все-таки имеют достаточно четкое начало, симптомы их, как правило, более грубые и существенно нарушают повседневную жизнь человека, а некоторые их характеристики выходят далеко за рамки диагностических критериев расстройств личности.

Добавочные расстройства личности . Критерии категорий расстройств личности, данные в DSM - III , часто как бы накладываются друг на друга. Так, «шизофреноподобные» феномены, включающие эксцентричность поведения и элементы психоза, могут напоминать клиническую картину параноидного, шизоидного, шизотипического и пограничного расстройств личности. Драматические проявления поведенческих реакций, эмоциональные «взрывы» и неадекватное поведение могут быть спутаны с антисоциальным, пограничным, нарциссическим и «театральным» типам расстройств личности. Импульсивность поведения отмечается при антисоциальном, пограничном и «театральном» типах расстройств личности, в то время как раздражительность и страхи могут быть проявлением «уклончивого», пассивно-агрессивного, зависимого и компульсивного поведения.

Расстройства поведения на фоне других (непсихических) заболеваний . Непсихические и неврологические заболевания порой могут имитировать расстройства личности. Так, например, у лиц с комплексно-парциальной эпилепсией при наличии очагов поражения в левой височной доле могут проявляться необыкновенная страсть к порядку, религиозность, иногда они бывают несколько «вязкими», что можно принять за компульсивность. С другой стороны, у них может иметь место параноидное «разлетающееся пухом» мышление, что сближает их с параноидными или шизотипическими личностями. Строго правильное, раз и навсегда установленное и полное ритуальных мелочей поведение, характерное для компульсивной личности, может быть проявлением развития деменции или последствием травмы головы, в то время как раздражительность, несдержанность эмоций, неадекватные межличностные отношения у таких лиц могут быть смешаны с пограничным расстройством личности. Кроме этих специфичных примеров, практически каждое заболевание, так или иначе поражающее мозг, может быть причиной поведенческих расстройств, заставляющих предполагать расстройство личности. Дифференциально-диагностическим ключом в таких случаях могут быть относительно внезапное начало и наличие тех или иных нейропсихологических отклонений, указывающих на нарушение мозговых функций.

Этиология и патопсихология . Принято было считать, что расстройства личности отражают уродующее влияние неблагоприятного социального окружения в детстве. В настоящее же время имеется очень много фактов, свидетельствующих о ведущей роли чисто биологических факторов. Большое значение при этом имеют также конституциональные и генетические особенности.

Генетические факторы. Хотя и не было проведено исследований по всем видам расстройств личности, однако для большинства из них установлено, что риск их развития во много раз выше у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Лучше всего в этом плане были изучены антисоциальные расстройства личности. При этом было установлено, что указанная патология возникает у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин; среди первостепенных родственников этих больных также чаще встречаются лица с антисоциальным расстройством личности, алкоголизмом и психосоматическими расстройствами (синдром Брике). Последний характеризуется упорными мультиорганными системными жалобами у женщин с «театральным» складом личности. Сочетание двух указанных расстройств личности у людей с одной родословной свидетельствует о том, что синдром Брике и антисоциальное расстройство личности являются выражением общего биогенетического субстрата, проявляющегося по-разному у мужчин и у женщин. Влияние генетических факторов у лиц с антисоциальным расстройством личности доказывает также и то, что у детей родителей, страдающих антисоциальным расстройством личности и алкоголизмом, также повышен риск развития указанной патологии даже в том случае, если они воспитываются приемными родителями, не страдающими какими-либо антисоциальными наклонностями. И, с другой стороны, дети, взятые на воспитание приемными родителями, страдающими антисоциальными наклонностями поведения, не становятся антисоциальными личностями, если среди их кровных родственников нет больных алкоголизмом и антисоциальных личностей. Было высказано предположение, что развитие антисоциального расстройства личности может быть обусловлено хромосомным нарушением XYY . Более поздние исследования свидетельствуют, что, хотя указанное нарушение очень часто выявляют у лиц, отбывающих тюремное заключение, все же большинство мужчин с кариотипом XYY не страдают антисоциальным расстройством личности. Диагнозы шизотипического, пограничного и шизоидного расстройств личности первоначально возникли в связи с допущением, что должны быть какие-то «преклииические» формы шизофрении, которые бы характеризовались более слабой выраженностью симптомов и меньшим их числом, указывающих на нарушение мышления или на ненормальные межличностные отношения. Так, лицо с шизотипическим расстройством личности теоретически может оказаться носителем ранних расстройств мышления, восприятия и внимания, которые позже характеризуют шизофрению. Шизоидное же расстройство личности включает в себя трудности построения межличностных отношений, столь свойственное шизофрении. Генетические исследования подтвердили, что среди родственников лиц, у которых диагностирована шизофрения, довольно часто встречается шизотипическое, но не шизоидное расстройство личности.

Пограничные личности генетически являются «театральными». Почти в 50% случаев у пограничных личностей в семейном анамнезе имеются те или иные аффективные уклонения. Пограничное расстройство личности так же, как и другие личностные нарушения, как правило, чаще встречается у первостепенных родственников, «пограничных» родителей, однако это не имеет постоянной связи с шизофренией.

Шизофрения чаще встречается в семьях больных, страдающих параноидным расстройством личности. Близнецовые исследования в отношении компульсивного склада личности указывают на возросшую конкордантность в отношении обсессивных черт (т. е. одержимости навязчивыми идеями) у монозиготных близнецов, а не у дизиготных. Имеются также факты, подтверждающие семейное наследование болезненной приверженности к порядку и строгому режиму жизни.

Другие расстройства личности не были исследованы достаточно тщательно в биогенетическом аспекте.

Конституциональные факторы. Хотя и совершенно очевидно, что младенцы рождаются с теми или иными особенностями темперамента (например, с высоким или низким уровнем активности; со способностью более продолжительно или более кратковременно быть внимательным к чему-либо), однако имеется мало фактов в пользу того, что эти характеристики сохраняются и в подростковом возрасте. Так что младенческий темперамент никак не предсказывает развития того или иного расстройства личности в более позднем возрасте, за исключением того, что у «трудного ребенка» (раздражительного, трудно успокаиваемого, с нарушенным ритмом жизни), несомненно, чаще обнаруживаются в последующем те или иные поведенческие трудности. В анамнезе лиц с расстройствами личности чаще можно встретить указания на недостаточное физическое и умственное развитие.

Сочетание расстройств личности с нейрофизиологическими и нейроэндокринными нарушениями. С расстройствами личности связаны некоторые нейрофизиологические и биохимические изменения в организме. Так, на электроэнцефалограммах больных с антисоциальным расстройством личности часто отмечаются патологически низкие волны и низкие пики, а у лиц с пограничным расстройством личности характер ЭЭГ свидетельствует о наличии периодических лимбических эпилептиформных разрядов. Некоторые исследователи полагают, что общей нейрофизиологической особенностью лиц с антисоциальным и истерическим расстройством личности является редуцированное кортикальное возбуждение в ответ на кортикальные стимулы, что возникает вторично в ответ на усиленные тормозные импульсы, поступающие из более «низких» (по уровню расположения) отделов мозга. Это как раз сочетается с двигательным растормаживанием, наблюдаемым у лиц с антисоциальным расстройством личности и вегетативным растормаживанием у истериков. При шизотипических расстройствах личности было отмечено нарушение способности спокойно следовать взглядам за указателем. Так как многие шизофреники также выполняют это задание достаточно плохо, то можно предположить, что у шизотипических личностей, как и у больных шизофренией, понижена невральная эффективность в отношении «центрирования». У некоторых шизофреников и больных с шизотипическим расстройством личности снижена активность тромбоцитарной моноаминоксидазы (МАО), в связи с чем было высказано предположение о том, что сниженная активность МАО может иметь отношение к недостаточной деградации некоторых биологически активных аминов, что ведет к накоплению определенных субстанций с психотомиметическими свойствами. С аффективными расстройствами связывают способность кортизола «ускользать» от дексаметазоновой супрессии и укорочение латентного времени быстрых движений глаз (БДГ) (латентное время БДГ - это время между засыпанием и первым эпизодом БДГ). Оба эти феномена отмечают также у лиц с пограничным и обсессивно-компульсивным расстройством, что заставляет предполагать некоторую связь между аффективным, пограничным и обсессивно-компульсивным расстройством личности. В отношении других расстройств личности пока не установлено каких-либо специфических биологических корреляций.

Факторы окружающей среды. По характеру социального окружения в раннем детстве оказалось невозможно предсказать более позднее развитие патологии личности. Так, например, есть данные, что 30% мужчин, страдающих тем или иным расстройством личности, указали на недостаток материнского тепла в детстве, однако в контрольной группе об этом упомянули 24% опрошенных. На различные трудные психологические ситуации в раннем детстве указали 16% лиц с расстройствами личности и 10% здоровых респондентов. Если в детстве с ребенком плохо обращались, то во взрослом состоянии он нередко проявляет поведение с тенденцией к совершению насилия. Относительная «слабость» связанных с темпераментом и окружающей средой факторов в качестве «предсказателей» развития расстройства личности в будущем привела к появлению теории «доброты соответствия». Согласно этой теории, расстройства личности у детей в последующие годы развиваются чаще тогда, конца наблюдается явное несоответствие между темпераментом ребенка, воспитанием в детстве и окружающей его психосоциальной средой.

Эпидемиология. Частота расстройств личности среди населения колеблется от 5 до 23%. Антисоциальное расстройство личности чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин, в то время как пограничное и «театральное» расстройства личности встречаются обычно у женщин. Значительно чаще расстройствами личности страдают заключенные, а также жители провинциальных городов и районов с социальной дезинтеграцией. Среди населения с низким уровнем жизни данные нарушения встречаются в 3 раза чаще, чем у более обеспеченных граждан. Такая социально-демографическая особенность более всего характерна для антисоциального развития личности.

Течение заболевания и прогноз. По сравнению с контролем лица с расстройствами личности гораздо чаще встречаются с различными эмоциональными проблемами в детстве. Частота большинства расстройств личности уменьшается с возрастом, а пик заболеваемости приходится на возраст 20-29 лет. Эта тенденция наиболее характерна для антисоциального расстройства личности, что, по-видимому, обусловлено более медленным взрослением таких лиц. Хотя врачебной помощи обычно ищут не более 20% таких бальных, большинство из них встречаются с непреодолимыми трудностями в создании семьи, устойчивой дружбы, в устройстве на работу. В отношении же психиатрических осложнений следует отметить, что примерно у 30% лиц с расстройствами личности отмечаются достаточно четко выраженные депрессия или состояние тревоги и страха. Больные с расстройствами личности склонны к злоупотреблению алкоголем, что особенно характерно для мужчин, так что алкоголизм среди них достигает 50%.

Лечение. Больные с расстройствами личности, как правило, не понимают, в чем причина их жизненных трудностей. Они часто ищут эту причину в других, в окружающей их социальной среде, что заставляет близких к ним людей чувствовать себя весьма некомфортно. Только 20% подобных больных, как уже говорилось, ищут психиатрической помощи.

Лечение же состоит в основном из психотерапии, применяемой в тех или иных формах. Только в некоторых случаях используют психофармакологические средства. Успешными оказались различные виды психотерапевтического воздействия - индивидуальная, групповая, парная и семейная психотерапия. Несмотря на различную технику и целевую ориентацию психотерапевтических воздействий, большинство психотерапевтов подчеркивают, что самым важным моментом (и самым трудным) в лечении является установление доверительных взаимоотношений с больным, позволяющих установить внутренние источники плохо адаптированного к жизни поведения. С психодинамической точки зрения, это означает, что необходимо прежде всего выявить те основные болезненные переживания пациента, которые требуется устранить, но для этого следует найти их причины. Врачи познавательно-поведенческого профиля обычно пытаются идентифицировать ошибочные представления больных о жизни, научить их всегда заглядывать вперед, особенно в отношении их необычного поведения, обратить внимание больных на неэффективность их образа жизни и научить их более целесообразному поведению. Как правило, пациенты с «драматическим» проявлением заболевания (пограничное, антисоциальное, «театральное», нарциссическое расстройства личности) требуют более активного, порой принудительного, строго запрещающего подхода со стороны врача-психотерапевта. В некоторых случаях лица с антисоциальным расстройством личности, по-видимому, не должны и не могут лечиться в амбулаторных условиях, а нуждаются в насильственном их содержании либо в исправительном, либо в соответствующем лечебном учреждении. В отношении лечения лиц с пограничным расстройством личности психотерапевты разделились на два лагеря: одни верят в психотерапевтическое воздействие трудовой терапии, другие придерживаются тактики поддержки больного «здесь и сейчас». В обоих случаях лечение этих больных часто прерывается на долгие периоды, когда пациент чувствует неприязнь к своему психотерапевту, когда он пытается совершить самоубийство или же у него возникает психотическая декомпенсация и ему требуется госпитализация.

В отличие от этой активной и агрессивной тактики к больным с приступами «ужасного» и «более чем странного» поведения может оказаться целесообразным применить более осторожный, все-понимающий и «светлый» подход.

Психотерапия в таких случаях должна быть долговременной, т. е. продолжающейся в течение нескольких лет. Врач-психотерапевт в таких случаях нередко испытывает чувство неудовлетворенности, гнева, беспомощности и невозможности помочь больному. Клинических сообщений о существенном улучшении состояния подобных бальных достаточно много, но контролированных данных практически нет. Это отражает продолжающие существовать нерешенными проблемы в отношении надежности диагностики и общих методологических подходов к лечению, а также определению исходов заболевания. Поэтому необходимы дальнейшие исследования. В то же время накапливается все больше фактов в пользу психофармакологического вмешательства при некоторых расстройствах личности. Так, у лиц с пограничным расстройством, особенно при одновременном нарушении саморегулирования настроения, эффективны трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО. Другие же группы «пограничных» личностей, у которых расстройства регуляции настроения и импульсивность поведения были особенно резко выраженными, хорошо отреагировали на применение лития. Больные с «взрывным» поведением хорошо ответили на применение карбамазепина. У некоторых из них, по данным ЭЭГ, предполагали наличие эпилептических очагов в лимбических структурах. Как «пограничные», так и шизотипические личности с дезорганизацией познавательных процессов могут хорошо реагировать на небольшие дозы нейролептических препаратов. Лицам с компульсивным расстройством личности, склонным к навязчивым мыслям, может принести облегчение трициклический препарат кломипрамин (в США не производится). Помимо антидепрессивного действия, кломипрамин обладает специфическим антиобсессивным эффектом. Эффективность других антидепрессантов при расстройствах личности не установлена, хотя ингибиторы МАО оказались перспективными препаратами у компульсивных личностей, у которых одновременно имеют место страхи или приступы «паники».

Меридил может уменьшить рассеянность внимания и повышенную двигательную активность, а также аффективную лабильность и импульсивность пациентов, личностные затруднения которых связаны именно с недостатком внимания.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского