Аденома предстательной железы. Аденома предстательной железы (Патологическая анатомия I) Патологическая анатомия аденомы предстательной железы

Эволюция предстательной железы продолжается до периода половой зрелости, а в дальнейшем она подвергается инволюции, на фоне которой нарастает вероятность развития аденомы или рака. Частота аденомы предстательной железы составляет 10% у мужчин 40 лет и до 84% у мужчин старше 60 лет. Частота рака предстательной железы у мужчин старше 50 лет колеблется от 12 до 46%.

Аденома предстательной железы . Аденома предстательной железы - увеличение предстательной железы, обусловленное мультипликацией железистой и интерстициальной тканей. Аденома предстательной железы имеет ряд синонимов - доброкачественная простатическая гиперплазия, доброкачественное увеличение предстательной железы, простатическая гипертрофия, аденоматозная гипертрофия, узловая гиперплазия. Рост аденомы происходит из пери- и парауретральных железок, функционально не связанных с железистыми структурами истинной предстательной железы и отделенных от них слоем гладкомышечной ткани. При росте аденомы предстательной железы образуются сферические массы аденомиофиброматозной ткани - аденоматозные узлы, смещающие истинную железу к периферии органа, превращая ее в тонкий слой ткани фиброзно-железистого строения. Расположенный между аденоматозной и сдавленной тканью истинной железы слой фиброзной ткани называют «хирургической» капсулой. Размеры аденомы предстательной железы не всегда соответствуют клинической картине заболевания, но выделение аденом маленьких, средних и больших размеров имеет определенное практическое значение в диагностике, планировании лечения и оценке предполагаемых результатов оперативного вмешательства.

Аденома предстательной железы массой менее 20 - 25 г считается малой, от 25 до 80 г - средней, свыше 80 г - крупной, а превышающая 250 - 300 г - гигантской. Аденоматозные узлы первоначально локализуются в пери- и парауретральной области проксимальнее семенного бугорка. Дальнейшее направление роста и конфигурация аденомы предстательной железы зависят от сопротивления окружающей ткани истинной железы и шейки мочевого пузыря. Приобретенная форма и положение аденомы предстательной железы определяют особенности течения заболевания и симптоматики. В связи с этим знание направления роста узлов имеет важное практическое значение. По форме и характеру распространения различают двухдолевую (билатеральную) аденому предстательной железы, среднедолевую аденому предстательной железы, сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой, подшеечную аденому, сочетание двухдолевой с подшеечной аденомой.

Двухдолевая форма аденомы предстательной железы является наиболее распространенной. Размеры образующихся боковых долей обычно неодинаковы в связи с преимущественным ростом аденоматозных узлов в одну из сторон. На поперечном срезе аденомы предстательной железы, состоящей из боковых долей, прослеживается проходящий между ними мочеиспускательный канал со значительно измененными контурами в связи со сдавлением прилежащими сфероидальными аденоматозными узлами различных размеров. Боковые доли аденомы предстательной железы спереди и сзади соединяются соединительнотканно-мышечными спайками, распространяющимися далее по поверхности аденомы предстательной железы, образующими ее капсулу. Прогрессия роста аденоматозных узлов в конечном счете вызывает изменение эластичности предстательной железы и максимальное сдавление ее капсулы. При этом аденоматозная масса оказывается заключенной между «хирургической» и истинной капсулой железы. Двухдолевая аденома предстательной железы характеризуется внепузырным ростом, что объясняет небольшой объем остаточной мочи, определяемый у больных этой группы. Задержка мочеиспускания развивается при выраженных сопутствующих нарушениях уродинамики нижних мочевых путей. При пальцевом ректальном исследовании определяется значительно увеличенная с относительно симметрично расположенными боковыми долями; выражены срединные и боковые бороздки на задней и боковых поверхностях железы.

Среднедолевая аденома предстательной железы развивается из железок небольшого клиновидного участка железы, соответствующего ее перешейку и расположенного кзади от шейки мочевого пузыря между семявыносящими протоками. Такая локализация создает условия для раннего развития препятствия к оттоку мочи и нарушению функции внутреннего сфинктера. В связи с этим клинически среднедолевая аденома предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Размеры предстательной железы при среднедолевой аденоме предстательной железы не могут быть точно установлены пальцевым ректальным исследованием. Частота среднедолевой аденомы предстательной железы особенно высока у мужчин 40 - 60 лет (около 80%).

У мужчин старческого возраста наиболее распространено сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой предстательной железы. Средняя доля при этом типе аденомы предстательной железы возникает в связи с ростом подслизистых узлов, которые достигают больших размеров вблизи шейки мочевого пузыря, где они прослеживаются по средней линии в виде солитарной аденоматозной массы. При этом значительно раньше, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, происходит расширение внутреннего сфинктера мочеиспускательною канала, что создает условия для распространения аденоматозных узлов в полость мочевого пузыря. Таким образом, этот тип аденомы предстательной железы характеризуется сочетанием вне- и внутрипузырного роста аденоматозных узлов. При пальцевом ректальном исследовании определяется предстательная железа больших размеров, мягкой консистенции с увеличением объема в сторону основания и сглаженностью срединной бороздки. При преимущественном внутрипузырном росте при пальцевом ректальном исследовании невозможно получить ясное представление о величине железы. Клинически сочетание двух- и среднедолевой аденомы предстательной железы проявляется значительным объемом остаточной мочи, полной задержкой мочеиспускания.

В некоторых случаях аденоматозные узлы, развивающиеся из желез мочеиспускательного канала ниже шейки мочевого пузыря, распространяются через внутреннее отверстие шейки в просвет мочевого пузыря. При этом основание аденомы локализуется дистальнее шейки мочевого пузыря, а подвижная «ножка», или «стебель», находится в полости мочевого пузыря. Этот тип аденомы предстательной железы обозначается подшеечным. Подвижная часть подшеечной аденомы предстательной железы нередко вклинивается в просвет внутреннего сфинктера и образует подобие клапана, прикрывающего просвет шейки мочевого пузыря, задняя стенка которой значительно деформируется. Клинически заболевание характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Подшеечная аденома предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не определяется.

Трехдолевая аденома предстательной железы - сочетание двухдолевой с подшеечной - является одним из наиболее распространенных типов. При этом аденома состоит из боковых долей и ножкообразного выступа средней доли, проникающего через расширенное отверстие внутреннего сфинктера в полость мочевого пузыря. Клинически этот тип аденомы предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи, тенденцией к кровотечению при проведении инструментов в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу, затрудненной катетеризацией мочевого пузыря. Клиническое течение заболевания тяжелее, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, что обусловлено быстрым нарастанием объема остаточной мочи. В связи с выраженным нарушением уродинамики нижних мочевых путей функция мочевого пузыря не восстанавливается после эпизода острой задержки мочеиспускания.

Рост аденоматозных узлов может быть ограничен внутренним сфинктером мочевого пузыря. При этом распространяющиеся в субтригональном направлении аденоматозные узлы приподнимают дно мочевого пузыря и смещают отверстие внутреннего сфинктера. Субтригональный тип аденомы предстательной железы, так же как и избирательный рост аденоматозных узлов кпереди от мочеиспускательного канала, относится к редко встречающимся вариантам.

Растущая аденома вызывает целый ряд топографоанатомических изменений мочеиспускательного канала. Характерно удлинение предстательной его части до 4,5 - 6 см, преимущественно за счет участка задней стенки, расположенной выше семенного бугорка. В связи с разницей в степени удлинения передней и задней стенок канала изменяются его размеры в переднезаднем и поперечном направлениях. В результате увеличивается кривизна вогнутости канала кпереди, что приводит к значительному искривлению его хода. В связи с неравномерным развитием боковых долей и выпячиванием в просвет мочеиспускательного канала аденоматозных узлов он приобретает зигзагообразную форму. Поперечный диаметр предстательной его части уменьшается, особенно в среднем отделе, так как увеличивающиеся боковые доли сдавливают ее. При кистозной форме аденомы канал приобретает вид вертикальной щели, иногда развивающейся в заднем отделе. Шейка мочевого пузыря при аденоме предстательной железы деформируется, она почти всегда оказывается приподнятой кверху, приобретает форму щели, ограниченной двумя боковыми валиками, или же отверстия в виде трехлучевой звезды при наличии трех долей. Иногда отверстие прикрыто средней долей аденомы предстательной железы, образующей своего рода клапан. При развитии средней доли аденомы предстательной железы деформируется задняя стенка пузырной шейки, которая принимает самые разнообразные формы. Форма мочевого пузыря довольно быстро изменяется вследствие образующегося позади пузырной шейки углубления, ограниченного с одной стороны выступающей аденомой, а с другой - задней стенкой пузыря.

Изменения в стенке мочевого пузыря характеризуются развитием трабекул, представленных гипертрофированными мышечными волокнами, вдающимися в полость пузыря, между которыми имеются углубления - дивертикулы. При присоединении инфекции наблюдаются утолщение и фиброз слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация, усиленное развитие сосудов, интерстициальные кровоизлияния. По мере роста аденомы вместимость мочевого пузыря увеличивается и нередко достигает 1 л и более.

Мочеточники расширяются, удлиняются и становятся извилистыми, развиваются явления периуретерита, нижняя часть мочеточника деформируется и приобретает форму рыболовного крючка. При нарастающей хронической задержке мочеиспускания происходит расширение чашек и лоханок, в дальнейшем могут развиться уретерогидронефроз, пиелонефрит.

На поперечном разрезе аденомы предстательной железы видна окружающая ее капсула, толщина которой колеблется в разных участках (до 5 мм). Капсула обычно образуется круговыми волокнами соединительной ткани, от внутренней поверхности которой отходят перегородки в массу аденомы. Собственно аденома состоит из множества округлых узлов большей или меньшей величины (сфероидальные тельца), представляющих собой железисто-стромальные образования.

Гистологически аденома предстательной железы состоит из пролиферирующего железистого эпителия, фиброзной и гладкомышечной ткани. В морфогенезе аденомы предстательной железы значительная роль принадлежит первичной гиперплазии периуретральной фиброзномышечной ткани. В начальной стадии аденома предстательной железы формируется из фибромиоматозных или миоматозных компонентов, образующих узелки в периуретральной области, в которые в последующем врастают Гиперплазированные периуретральные железы, в результате чего возникают крупные аденоматозные узлы, которые могут иметь фибробластическое, фиброзно-мышечное, фиброаденоматозное и фибромиоаденоматозное строение. Фибробластические узелки обычно локализуются в подслизистой эпителиальной ткани, окружающей предстательную часть мочеиспускательного канала дистальнее семенного бугорка. Они снабжены густой сетью кровеносных сосудов, в связи с чем называются фиброзно-сосудистыми узлами. В ткани удаленных аденоматозных узлов чаще выявляются не истинные фиброзные узлы, а узлы фиброзно-сосудистого строения. Фиброзно-мышечные узлы следует отличать от узлов, состоящих преимущественно из гладкомышечной ткани и лишь небольшой части фиброзной ткани. Для узлов этого типа характерна воспалительная инфильтрация с многочисленными гистиоцитами и плазматическими клетками, которая может симулировать гистологическую картину гранулематозного простатита, лейкемическую и лимфоидную простатическую инфильтрацию. В таких случаях необходимо тщательно обследовать больного для исключения заболеваний крови или неспецифического гранулематозного простатита.

В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются узлы крупные, состоящие из гладкомышечной ткани (лейомиомы). По данным световой и трансмиссионной электронной микроскопии строение этих узлов характеризуется спиралевидными полосками типичных гладкомышечных волокон на фоне относительно скудной стромы, состоящей из коллагена. При отсутствии специфической для гладкомышечной ткани окраски узлы этого типа называются стромальными. Они состоят из клеток звездчатой формы, напоминающих гладкомышечные клетки, чаще всего встречаются в периуретральной ткани или в непосредственной близости к узлам железистого строения, являются наиболее характерной составной частью гистологической картины аденомы предстательной железы и в некоторых случаях, достигая больших размеров, сдавливают ее железистые структуры. При своем росте стромальный узел внедряется в железистый эпителий ткани аденомы предстательной железы, стимулируя в нем пролиферативный процесс. Это подтверждает современную точку зрения о роли стромы в активации железистого эпителия предстательной железы.

Фиброаденоматозные узлы (фиброаденоматозная гиперплазия) являются наиболее распространенным типом аденомы предстательной железы, в котором превалирует эпителиальный компонент. Внутренняя поверхность железистых образований выстлана однослойным цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием. В просветах железок наблюдаются скопления остатков эпителия, слизистая жидкость, амилоидные тельца, иногда конкременты. В аденоматозных узлах этого типа эпителий варьирует от цилиндрического до уплощенного кубического, лишенного секреторной активности и имеющего слабоокрашенную зернистую цитоплазму, расположенную на не поврежденной патологическим процессом основной мембране. Фиброаденоматозные узлы отчетливо прослеживаются на поверхности среза аденомы предстательной железы в виде участков бледно-желтой окраски на окружающем сером фоне стромы.

Фибриомиоаденоматозные узлы, так же как и фиброаденоматозные, наиболее часто встречаются в ткани аденомы предстательной железы. В узлах этого типа нередко прослеживаются очаги инфаркта и кровоизлияний, в результате чего возникает метапластическая реакция эпителия. Сквамозная метаплазия наиболее часто возникает в участках аденомы предстательной железы, прилежащих к инфарктам, в ткани аденоматозных узлов, подвергшихся трансуретральной резекции, в воспалительных очагах. Она может быть ошибочно принята за сквамозную карциному железы или рак мочевого пузыря с прорастанием в железу. Отличительной гистологической характеристикой сквамозной карциномы является клеточная атипичность и анаплазия ядер, тогда как при сквамозной метаплазии эти признаки отсутствуют. Крибриформный или солидно-трабекулярный гистологический вариант является нередкой разновидностью фибромиоаденоматозного узла. Атипичная криброзная гиперплазия в виде небольших микроскопических очагов прослеживается в ткани удаленной аденомы предстательной железы в 10 - 60% случаев. Эпителий в этих участках характеризуется слабовыраженными ядрами с отсутствием выступающих ядрышек, железки приобретают вид решетки. Атипичную криброзную гиперплазию в ткани аденомы предстательной железы необходимо отличать от крибриформных структур рака предстательной железы. Характерным признаком эпителиально-крибриформного варианта фибромиоаденоматозного узла аденомы предстательной железы является отсутствие признаков злокачественности в ядрах клеток. Весьма вероятно, что крибриформный вариант фибромиоаденоматозного узла, наблюдаемый в ткани аденомы предстательной железы, отражает предраковый процесс.

В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются очаги атипичной гиперплазии желез, отражающей развивающийся в них процесс дисплазии. Эти изменения присущи в основном эпителиальным формам аденомы предстательной железы. Очаги дисплазии в ткани аденомы предстательной железы характеризуются атипичной железистой пролиферацией, цитологической атипичностью пролиферирующего эпителия и дезорганизацией морфологического единства между железистым эпителием и фиброзно-мышечной стромой. Дисплазия рассматривается как один из этапов патогистологических изменений, предшествующих развитию рака предстательной железы. В то же время онкологическое значение дисплазии недостаточно ясно. В связи с этим нельзя отождествлять дисплазию с первоначальной стадией развития рака предстательной железы или раком in situ. Дисплазия отличается от гистологической картины рака предстательной железы отсутствием инвазии ткани, компактным ростом железистых структур, распространяющихся за пределы дольки. Атипичная гиперплазия бывает выражена в различной степени. При легкой степени отсутствуют изменения в гистологической картине отдельных эпителиальных клеток; отмечается лишь увеличение числа расположенных в правильном порядке маленьких железок - ацинусов - с отсутствием изменений в их нормальном разветвлении и патологических признаков. Умеренная степень характеризуется появлением гроздьев увеличенных железок с неправильными контурами, которые дают вторичный рост маленьким, тесно расположенным друг к другу ацинусам. Эта степень отличается от легкой степени нарушением цитоархитектоники железистых структур. При выраженной степени атипичной гиперплазии возникают изменения в структуре эпителиальных клеток - ядерный хроматизм, вариабельность в размерах ядер, уплотнение цитоплазмы, приобретающей темную окраску. Выявление очагов дисплазии в ткани удаленных аденоматозных узлов требует дальнейшего наблюдения за этими больными, которые включаются в группу повышенного риска рака предстательной железы.

Аденома предстательной железы является одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. При профилактических обследованиях мужчин старше 50 лет ее находят у 10-15%, однако далеко не у всех больных имеются ее клинические проявления.

Этиология аденомы предстателной железы

Причины возникновения и развития аденомы мужских парауретральных желез до сих пор окончательно не выяснены. Однако несомненно, что ведущую роль в генезе этого заболевания играют гормональные факторы. В пользу этого свидетельствует уже пожилой возраст больных (у лиц молодого возраста аденома парауретральных желез является казуистической редкостью). Об этом же говорят экспериментальные данные: получение в предстательной железе животных изменений, сходных с человека, под воздействием половых гормонов, главным образом эстрогенов. По-видимому, аденома парауретральных желез возникает как результат наступления своеобразного «мужского климакса»: угасания инкреторной функции яичек и преобладания вследствие этого в организме мужчины женских половых гормонов над мужскими.

Патогенез аденомы предстателной железы

Наиболее принята в настоящее время следующая концепция происхождения аденомы предстательной железы. В результате возрастного снижения функции яичек в организме мужчины уменьшается концентрация мужских половых гормонов - андрогенов. Благодаря существующему механизму обратной связи между железами внутренней секреции, в частности между яичками, надпочечниками и гипофизом, угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции гонадотропного гормона передней доли гипофиза. Воздействие этого гормона приводит к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы.

С точки зрения морфогенеза заболевания наиболее правильно называть его «аденома парауретральных желез», однако ввиду традиционно принятого в настоящее время термина «аденома предстательной железы» в данном издании учебника будут употребляться оба наименования.
Несомненно, что в генезе парауретральной аденомы, помимо гормонального баланса, важное значение имеет венозный стаз в малом тазу, в том числе и в предстательной железе.
Установлено, что это заболевание чаще развивается у лиц, ведущих сидячий образ жизни. Нельзя отрицать и значение наследственности, поскольку известны факты развития аденомы предстательной железы в одной семье.

Патологическая анатомия аденомы предстателной железы

В настоящее время твердо установлено, что источником аденоматозных разрастаний является не ткань предстательной железы, а парауретральные железы, прилегающие к стенке мочеиспускательного канала в том его отделе, который окружен предстательной железой (простатический отдел).
Аденоматозное разрастание парауретральных желез, окруженных предстательной железой, приводит не к увеличению последней, а к атрофии в результате давления на нее аденомы. Предстательная железа превращается в своеобразную капсулу аденомы, которую называют хирургической капсулой, поскольку через нее осуществляют доступ к аденоме при оперативном удалении последней.

Аденома обычно состоит из трех долей шаровидной формы: одной средней и двух боковых. Боковые доли располагаются по обе стороны от мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а средняя доля - кзади от них. Масса аденомы предстательной железы колеблется в широких пределах - от нескольких граммов до 300-400 г и более. Чаще рост аденомы направлен преимущественно в сторону прямой кишки (подпузырная форма), реже - в просвет мочевого пузыря (внутрипузырная форма). При внутрипузырной форме расстройства мочеиспускания выражены более резко, но при ректальном исследовании аденома предстательной железы не определяется.

При гистологическом исследовании аденомы находят железистые образования, выстланные цилиндрическим эпителием, кистозные полости, волокна соединительной и мышечной ткани. В зависимости от преобладания той или иной из перечисленных тканей различают железистую (аденому), фиброзную (фиброаденома), миоматозную (аденомиома) и смешанную формы новвобразования. Наиболее часто встречаются аденоматозная и фиброаденоматозная формы.
Появление аденомы парауретральных желез вызывает серьезные патологические изменения во всех отделах мочевого тракта. Рост аденомы обусловливает удлинение и сдавление простатической части мочеиспускательного канала, изменение ее кривизны. Шейка мочевого пузыря приподнимается, просвет ее вместо круглого становится щелевидным. Мышечная стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофируется, причем между отдельными гипертрофированными мышечными пучками (трабекулами) происходит западение слизистой оболочки, в связи с чем внутренняя поверхность мочевого пузыря приобретает характерный трабекулярный вид.
По мере роста аденомы происходят изменения в верхних мочевых путях и почках. Развитие аденоматозных узлов под мочепузырным треугольником и кзади от него может привести к сдавлению интрамуральных отделов обоих мочеточников и развитию дилатации вышележащих отделов мочевого тракта, вплоть до гидроуретеронефротической тансформации. Повышение давления в мочевом пузыре в результате затрудненного мочеиспускания, особенно при неполном его опорожнении, также приводит к нарушению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей и способствует их растяжению. При резко выраженном растяжении мочевого пузыря может наступить атония его мышечной стенки и зияние устьев мочеточников, вследствие чего происходит обратное забрасывание мочи из пузыря в верхние мочевые пути (пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс).

Симптоматика и клиническое течение аденомы предстателной железы

Симптомы аденомы предстательной железы сводятся к расстройствам мочеиспускания (учащению и затруднению) и нарушениям функции почек, степень которых зависит от стадии заболевания. Клиническое течение болезни делят на три стадии, которые условно можно охарактеризовать как стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.
Для I, компенсированной, стадии характерны полное опорожнение мочевого пузыря в результате компенсаторной гипертрофии детрузора и отсутствие существенных изменений со стороны верхних мочевых путей и почек (латентная или компенсированная стадия хронической почечной недостаточности). В этой стадии симптоматика болезни следующая: учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднение акта мочеиспускания, большая длительность его, уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая уже не описывает обычной параболы, а почти отвесно направляется книзу. Ночное учащение мочеиспускания обусловлено венозным стазом в малом тазу и отеком аденомы предстательной железы во время сна. По этой же причине наиболее затруднено первое утреннее мочеиспускание, которое, несмотря на имеющийся позыв, наступает не сразу, а после выжидания и натуживания в течение нескольких секунд, а иногда и минут. Днем - после ходьбы, движения, физической работы - мочеиспускание становится более свободным. Весьма характерны для 1 стадии аденомы предстательной железы настоятельные (императивные) позывы на мочеиспускание, при которых больной лишен возможности удерживать мочу и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь. В противном случае может наступить неудержание мочи .
II стадия заболевания характеризуется начинающейся декомпенсацией (субкомпенсацией) функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Основным показателем этой стадии является симптом остаточной мочи, т. е. мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания. В этой стадии детрузор вследствие развившейся гипотонии его уже не способен полностью эвакуировать мочу из пузыря, количество остаточной мочи постепенно нарастает (хроническая неполная задержка мочи). Повышение давления в мочевом пузыре, нарушенное его опорожнение, сдавление аденомой интрамуральных отделов мочеточников приводят к дилатации и верхних мочевых путей, вследствие чего нарушается функция почек (компенсированная или интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности).

Главным клиническим симптомом II стадии аденомы предстательной железы служит ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании. Мочеиспускание становится еще более затрудненным и учащенным, происходит малыми порциями, в связи с чем больной не получает удовлетворения. Начинающаяся декомпенсация почечной функции проявляется жаждой, сухостью во рту, полиурией. Количество остаточной мочи постепенно нарастает, иногда достигает 1 л и более.
Дальнейшее прогрессирование заболевания влечет за собой переход его в III стадию - стадию полной декомпенсации функции мочевого пузыря и далеко зашедшей хронической недостаточности (интермиттирующая или терминальная стадия). В этой стадии окончательно ослабевшая и полностью потерявшая свой тонус мускулатура мочевого пузыря уже совершенно не способна к эвакуации его содержимого; пузырь резко перерастянут, причем в результате этого снижается тонус не только мышц мочевого пузыря, изгоняющих мочу (детрузор), но и мышц, удерживающих в нем мочу (внутренний сфинктер мочевого пузыря). Моча переполняет атоничный мочевой пузырь с зияющим внутренним сфинктером, и по мере поступления новых порций мочи из верхних мочевых путей она непроизвольно, по каплям выделяется по мочеиспускательному каналу наружу. Таким образом, наблюдается парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи, что издавна получило название ischuria paradoxa (парадоксальная задержка мочи). Она и является основным симптомом III стадии аденомы предстательной железы. Со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии отмечается значительное нарушение секреторной и эвакуаторной их функций. Интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности переходит в терминальную, нарастает гиперазотемия, и при отсутствии надлежащего лечения больной погибает от уремии.
Для клинического течения аденомы предстательной железы характерен ряд осложнений, присущих разным стадиям болезни. В I и II стадиях на фоне даже умеренно выраженной дизурии может внезапно развиться острая полная задержка мочеиспускания. Как правило, она вызывается теми или иными привходящими факторами: нарушением диеты (чаще всего приемом алкоголя), переохлаждением, запором , передержанием мочи.
Причиной такой остро возникающей задержки мочеиспускания служат либо присоединение к аденоме отека , набухания предстательной железы в силу нарушения гемодинамики в малом тазу (например, при алкогольном опьянении), либо внезапное редкое снижение тонуса детрузора (например, при передержании мочи). В редких случаях острая задержка мочеиспускания при аденоме предстательной железы купируется самостоятельно, у большинства больных приходится предпринимать катетеризацию мочевого пузыря. После одной или нескольких катетеризаций мочеиспускание может восстановиться, но нередко этого не происходит. Такие больные нуждаются в экстренном оперативном лечении. Да и в случае восстановления мочеиспускания острые задержки его могут в дальнейшем повторяться, причем многократно.
Нередким симптомом аденомы предстательной железы является гематурия. Источником кровотечения служат расширенные вены в области шейки мочевого пузыря. Иногда кровотечение достигает такой интенсивности, что в мочевом пузыре образуются и переполняют его кровяные сгустки (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). При такой ситуации требуется экстренное оперативное вмешательство.
Весьма частое осложнение аденомы предстательной железы - камни мочевого пузыря. Они могут быть одиночными или множественными, обычно правильной округлой формы, по химическому составу чаще уратные и фосфатные. Камни попадают в мочевой пузырь из почек и задерживаются в нем или возникают в нем первично вследствие нарушения оттока мочи из пузыря, вызванного аденомой. Характерным симптомом присоединения к аденоме предстательной железы камней мочевого пузыря является более частое мочеиспускание днем, при движении, чем ночью, в покое (при аденоме предстательной железы без камней мочевого пузыря соотношение обратное), а также боли в области мочевого пузыря, иррадиирующие в головку полового члена, и симптом «закладывания» струи мочи (см. главу IX).
Течение аденомы предстательной железы может быть осложнено развитием воспалительного процесса в любом отделе мочевой и половой системы (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит и эпидидимоорхит), но наиболее важное значение среди воспалительных осложнений имеет как острый, так и хронический пиелонефрит . Развитию этого осложнения способствует нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, присущее аденоме предстательной железы . Хронический пиелонефрит с исходом в нефросклероз играет важную роль в развитии хронической почечной недостаточности в поздних стадиях аденомы предстательной железы.

Диагностика аденомы предстателной железы

Среди клинических методов обследования после опроса больного, во время которого выявляют характерные жалобы и анамнез, наибольшее значение для установления диагноза и определения стадии заболевания имеют осмотр, перкуссия и пальпация. Уже при осмотре больного с задержкой мочеиспускания можно установить выбухание передней брюшной стенки и надлобковой области, обусловленное переполненным мочевым пузырем. Растяжение мочевого пузыря определяют также пальпаторно (в виде тугоэластического шаровидного болезненного образования над лобком) и перкуторно (в виде тупости вместо обычного тимпанита при перкуссии нижних отделов живота после мочеиспускания).
Основное значение в распознавании болезни имеет ректальное пальцевое исследование. Аденома парауретральных желез определяется как увеличение (в 1 1/2 ; 2; 3 раза и более) предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную срединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные четкие контуры, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Последний этап диагностики - инструментальное исследование. Простейшим методом является катетеризация мочевого пузыря. С ее помощью можно установить, является ли прощупываемое над лобком образование увеличенным мочевым пузырем (если после эвакуации мочи катетером образование исчезает, то это - мочевой пузырь), выявить наличие и точно определить количество остаточной мочи (путем катетеризации мочевого пузыря тотчас после самостоятельного мочеиспускания). Катетеризация, кроме того, позволяет исключить стриктуру мочеиспускательного канала, поскольку при аденоме парауретральных желез даже в случае задержки мочеиспускания уретра обычно проходима для катетера, а при стриктуре непроходима. Начинать катетеризацию мочевого пузыря всегда следует резиновым катетером, лучше всего с суживающимся и изогнутым клювом (катетер Тиманна).
Цистоскопия у больного с аденомой парауретральных желез выявляет выбухающие в просвет мочевого пузыря боковые доли аденомы, сходящиеся под острым углом впереди (симптом занавески), и среднюю долю, вдающуюся в мочевой пузырь сзади. Аденоматозные узлы покрыты чаще всего нормальной слизистой оболочкой мочевого пузыря, иногда слегка гиперемированной или с расширенными венозными сосудами. Цистоскопия обнаруживает также характерную для аденомы трабекулярность стенки мочевого пузыря, в более редких случаях - вводные отверстия небольших «ложных» дивертикулов мочевого пузыря между трабекулами, а также сопутствующие заболевания, если они имеются (камень или опухоль мочевого пузыря). Устья мочеточников могут быть не видны за выбухающими аденоматозными узлами. В связи с возможностью серьезных осложнений проведения цистоскопа по мочеиспускательному каналу при вдающейся в его просвет аденоме (кровотечение, резорбтивная лихорадка, острый простатит, острый эпидидимит) показания к цистоскопии при этом заболевании должны быть сужены.
Она необходима лишь при неясном диагнозе или при подозрении на серьезные сопутствующие заболевания мочевого пузыря (камень, опухоль), которые не удается установить с помощью других методов исследования. По тем же причинам должна быть максимально ограничена и катетеризация мочевого пузыря. Определение остаточной мочи и цистография могут быть проведены и без катетеризации, другими методами (см. ниже).
Важную роль в обследовании больного аденомой парауретральных желез играют рентгенологические и радиоизотопные методы диагностики. Экскреторная урография выявляет анатомо-функциональное состояние почек и верхних мочевых путей.
Изменения функции почек и состояния верхних мочевых путей, выявляемые при экскреторной урографии у больных аденомой парауретральных желез, зависят от стадии заболевания. В I стадии на урограммах отмечается нормальная картина, во II - умеренно выраженное расширение мочеточников (до 1 см в диаметре) и чашечно-лоханочной системы с незначительным снижением функции почек; в III стадии - позднее выделение почками рентгеноконтрастного вещества и картина гидроуретеронефроза. В некоторых случаях, когда парауретральная аденома сдавливает интрамуральные (внутрипузырные) и приподнимает юкставезикальные (око- лопузырные) отделы мочеточников (субтригональный или ретротри- гональный рост аденомы), может наблюдаться нарушение эвакуации из верхних мочевых путей и при полном опорожнении мочевого пузыря. При таком расположении аденомы экскреторная урография выявляет характерные изменения конфигурации нижних отделов мочеточников - сужение интрамурального и искривление юкставе- зикального отдела в виде рыболовного крючка.
На поздних экскреторных урограммах, при эвакуации большей части рентгеноконтрастного вещества в мочевой пузырь, получают изображение мочевого пузыря (нисходящая цистограмма), на котором виден дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря в виде холма, обусловленный аденомой предстательной железы. Дополнительный снимок мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания позволяет определить наличие и количество остаточной мочи по степени задержки в пузыре рентгеноконтрастного вещества.
Только если не удается получить нисходящую цистограмму, выполняют восходящую (ретроградную) цисто- или уретроцистогра- фию: по катетеру или по уретре в мочевой цузырь вводят рентгеноконтрастное вещество (кислород, 20% раствор уротраста или другого препарата), на фоне которого выявляется изображение аденомы, а также камня или опухоли, если они имеются. На уретрограмме обнаруживают характерное для аденомы предстательной железы удлинение простатического отдела мочеиспускательного канала. В настоящее время наиболее распространено комбинированное контрастирование мочевого пузыря при аденоме: введение в него небольшого количества (15-20 мл) жидкого рентгеноконтрастного вещества с добавлением 150-200 мл кислорода. На снимке достигается четкое изображение холма аденомы на фоне «лужицы» рентгеноконтрастного вещества позади нее и заполняющего остальной мочевой пузырь кислорода («лакунарная» цистография) (рис. 145). Нередко цистография выявляет при парауретральной аденоме пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Радиоизотопные методы исследования оказывают помощь в изучении функционального состояния почек (изотопная ренография), эвакуаторной функции мочевого пузыря (ра- диоизотопная урофлоуметрия), в выявлении и определении количества остаточной мочи (изотопная цистометрия). После введения в кровь изотопа и появления его в мочевом пузыре определяют радиоактивность над областью мочевого пузыря до и после мочеиспускания и по разнице этих показателей вычисляют количество остаточной мочи. Примерно таким же образом находят количество остаточной мочи ультразвуковым методом.
Лабораторные исследования у больных аденомой предстательной железы устанавливают состояние суммарной функции почек, свертывающей и антисвертывающей систем крови и другие биохимические показатели. В связи с пожилым возрастом больных важное значение имеет исследование сердечно-сосудистой и других систем организма (электрокардиография, рентгеноскопия органов грудной клетки и т. п.).

Рис. 145. Цистограмма с двойным контрастированием при аденоме предстательной железы и камнях мочевого пузыря. Пузырномочеточниковый рефлюкс справа.

Дифференциальная диагностика аденомы предстателной железы

Аденома парауретральных желез по своим клиническим проявлениям сходна с некоторыми другими заболеваниями, нарушающими отток мочи из мочевого пузыря (стриктура мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, хронический простатит, рак предстательной железы, опухоль шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Их основные объективные различия состоят в том, что рак предстательной железы характеризуется неравномерной, каменистой консистенцией, бугристой поверхностью, типичной рентгенологической картиной метастазов в костях; при стриктуре мочеиспускательного канала последний непроходим для катетера, а на уретрограмме выявляется его сужение; опухоль шейки мочевого пузыря распознают с помощью цистоскопии, склероз шейки пузыря (болезнь Мариона) - по наличию рубцовых изменений в области шейки без каких-либо признаков заболевания предстательной железы, а нейрогенную гипо- или атонию мочевого пузыря - по отсутствию обструкции и характерной «башенной» форме мочевого пузыря на цистограммах.

Лечение аденомы предстателной железы

Основным способом лечения больных с аденомой парауретральных желез является оперативное вмешательство. Гормональная терапия (препаратами половых гормонов, чаще мужских, реже женских) малоэффективна, иногда ее можно применять у больных, у которых операция по тем или иным причинам невыполнима. В остальных случаях гормональное лечение, вызывая склеротические изменения в аденоме и сращение ее с хирургической капсулой, лишь усложняет операцию и ухудшает ее результаты.
Оперативное лечение может быть радикальным и паллиативным. Преимущественно преклонный возраст больных с аденомой парауретральных желез, частое наличие серьезных интеркуррентных заболеваний (генерализованный атеросклероз, пневмо- и кардиосклероз, нарушения функции печени и почек и т. п.), а также травматичность оперативного вмешательства требуют тщательной подготовки этих больных к радикальной операции.
В предоперационном периоде проводят терапию, направленную на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, поддержание функции печени и почек, лечение воспалительных осложнений (простатита, пиелонефрита и др.).
При далеко зашедшей почечной недостаточности (III стадия аденомы предстательной железы) одним из методов подготовки к радикальной операции является надлобковый мочепузырный свищ, накладываемый с помощью чрескожной троакарной пункции или классическим способом (эпицистостомия); по истечении нескольких недель или даже месяцев, в зависимости от состояния больного, аденому удаляют. Благодаря предварительному дренированию мочевого пузыря удается улучшить отток мочи из верхних мочевых путей и функцию почек, что позволяет провести заключительный этап операции в более благоприятных условиях. Однако, если нарушение оттока мочи из почек обусловлено сдавлением интрамуральных отделов мочеточников аденомой предстательной железы, дренирование мочевого пузыря не улучшает состояние верхних мочевых путей и почечную функцию. В таких случаях при почечной недостаточности необходимо выполнение аденомэктомии в один этап с последующим более длительным дренированием мочевого пузыря.

Согласно современным установкам, двухэтапную аденомэкто- мию необходимо применять лишь в виде исключения. Достижения анестезиологии и реаниматологии, усовершенствование оперативной техники, мощные антибактериальные средства - все это позволяет у большинства больных, в том числе и преклонного возраста, получить вполне благоприятные результаты одноэтапной радикальной операции. Наилучших результатов и наименьшей летальности достигают при более раннем выполнении операции, до наступления декомпенсации функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. В связи с этим при наличии классических признаков аденомы предстательной железы I стадии следует не дожидаться перехода заболевания во II стадию, а оперировать больного при наиболее благоприятных для этого условиях.
При таких осложнениях аденомы парауретральных желез, как острая задержка мочеиспускания и гематурия, также возможно и необходимо выполнение радикальной операции в неотложном порядке, ибо попытки купировать эти осложнения с помощью трансуретральных инструментальных вмешательств чреваты опасностью развития острых воспалительных процессов в мочеполовых органах (уретрит, простатит, эпидидимит и эпидидимоорхит, пиелонефрит), при которых выполнение радикальной операции в полном объеме уже невозможно и вмешательство должно быть ограничено эпицистостомией. В связи с этим больного с острой задержкой мочеиспускания или тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками на" почве аденомы предстательной железы срочно обследуют и при отсутствии противопоказаний экстренно и радикально оперируют в первые часы после поступления в урологическую клинику.
Радикальная операция заключается в вылущивании аденомы из атрофированной и превратившейся в «хирургическую капсулу» предстательной железы. Существуют различные доступы для этой операции: промежностный, позадилобковый, чреспузырный. В настоящее время в нашей стране и за рубежом общепринятой является чреспузырная аденомэктомия.

Мочевой пузырь вскрывают надлобковым разрезом, слизистую оболочку в Области перехода шейки в мочеиспускательный канал и «хирургическую капсулу» аденомы рассекают или надрывают, после чего у^зательным пальцем правой руки вылущивают аденому. Одновременно двумя пальцами левой руки, введенными в прямую кишку, поддают предстательную железу кверху, ближе к правой руке, что облегчает действия ею (рис. 146, см. цвет. вкл.). На ложе удаленной аденомы и края надорванной шейки мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы, а мочевой пузырь ушивают наглухо или с временным оставлением надлобкового дренажа. При глухом шве мочевого пузыря дренирование его осуществляют с помощью уретрального катетера (желательно с надувным резиновым баллоном).

К паллиативным методам оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы относят эпицистостомию в качестве окончательной операции и трансуретральную электрорезекцию аденомы. Надлобковый свищ мочевого пузыря, наложенный по поводу острой задержки мочеиспускания, парадоксальной ишурии или тампонады мочевого пузыря сгустками крови, может оказаться постоянным, если тяжесть состояния больного в дальнейшем не позволяет произвести удаление аденомы. У таких тяжелобольных эпицистостомию можно выполнить наименее травматичным способом - путем троакарной пункции.

Переполненный мочевой пузырь пунктируют через переднюю брюшную стенку над лобком заостренной металлической трубкой (троакаром), по которой в пузырь вводят тонкую резиновую дренажную трубку, после чего троакар извлекают, а дренаж оставляют в мочевом пузыре (рис. 147).
Больные с постоянной эпицистостомой обречены на пожизненное пользование мочеприемником, на постепенное ухудшение почечной функции вследствие нарушения целостного механизма опорожнения мочевой системы, пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, прогрессирования хронического пиелонефрита, нефросклероза и хронической почечной недостаточности. В связи с этим из паллиативных операций по поводу. аденомы предстательной железы методом выбора является трансуретральная электрорезекция аденомы. Ее производят резектоскопом (см. с. 385). Металлической петлей, по которой пропускают электрический ток высокой частоты, под контролем эндоскопического наблюдения хирург последовательно как бы состругивает полоски ткани с вдающихся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря аденоматозных узлов, "создавая желоб в аденоме и расширяя тем самым просвет мочевого тракта в этих отделах. Одновременно происходит электрокоагуляция раневой поверхности. Эта операция значительно менее травматична, чем аденомэктомия, и в связи с этим показана при невозможности выполнения последней (главным образом при тяжелых сопутствующих заболеваниях или при небольшой внутрипузырной аденоме, состоящей в основном из средней доли).
В результате трансуретральной электрорезекции восстанавливается мочеиспускание у больных с аденомой предстательной железы, создаются условия для длительной ремиссии; в случае нового ухудшения операцию можно повторить.

Рис. 47

Послеоперационное ведение больных с аденомой парауретральных желез имеет важные особенности. В первые часы после операции внимание медицинского персонала должно быть обращено на характер выделяющейся из пузыря мочи. Умеренная примесь свежей крови, придающая моче цвет клюквенного морса или мясных помоев, не должна вызывать опасений. Однако, если моча имеет интенсивно красный цвет, содержит сгустки крови, что сочетается с падением артериального давления, учащением пульса, бледностью кожных покровов, применяют гемостатическую терапию, переливание крови. При отсутствии эффекта иногда приходится прибегать к повторному оперативному вмешательству: раскрытию раны мочевого пузыря, наложению швов на кровоточащие сосуды ложа предстательной железы.
После чреспузырной аденомэктомии, как правило, оставляют на 3-4 дня постоянный уретральный катетер для лучшего формирования простатической части уретры, которую удаляют вместе с аденомой парауретральных желез. Через надлобковый мочепузырный дренаж и уретральный катетер производят сквозное промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, что препятствует образованию сгустков крови в мочевом пузыре, закупорке дренажной трубки и катетера, способствует вымыванию патологических примесей из мочевого пузыря и противовоспалительному лечению.
Вставать больному при отсутствии осложнений разрешают уже на следующий день после операции. Раннее вставание служит профилактикой легочных и тромбоэмболических осложнений. В первые же часы после операции нужно рекомендовать дыхательную гимнастику, активные движения конечностями, поворачивание на бок. Заживления надлобкового свища достигают такими же способами, как и после эпи- цистостомии. В течение всего послеоперационного периода проводят антибактериальную терапию.
Основные осложнения чреспузырной аденомэктомии, помимо общехирургических, - вторичное кровотечение вследствие септического расплавления тромбов в простатическом ложе, острый пиелонефрит, острый эпидидимит, являющийся следствием распространения инфекции из простатического ложа по семявыносящему протоку антиперистальтически. При наличии инфекции в мочевых или половых органах для профилактики этого осложнения одновременно с удалением аденомы предстательной железы производят двустороннюю вазорезекцию (иссечение семявыносящего протока с обеих сторон на протяжении 0,5-1 см).
Возможные меры профилактики аденомы предстательной железы, которые следует рекомендовать больным среднего и пожилого возраста, состоят в активном режиме с ограничением сидячего образа жизни, систематическими физическими упражнениями и прогулками, особенно перед сном. Должны быть исключены острые блюда и алкоголь. Необходимо предупреждение запоров. Рекомендуют спать на жесткой постели, не укрываться слишком тепло.

Прогноз аденомы предстательной железы

Прогноз у больных с аденомой предстательной железы, подвергнутых своевременному и радикальному оперативному лечению, вполне благоприятный. В отдельных случаях наблюдают такие осложнения оперативного вмешательства, как стриктура мочеиспускательного канала, остеомиелит лобковых костей, хронический цистит, камни мочевого пузыря, недержание мочи, незаживающий надлобковый мочепузырный свищ. В связи с этим больные после удаления аденомы парауретральных желез подлежат диспансерному наблюдению уролога.
При консервативном лечении или при отсутствии всякого лечения, а также при длительном существовании надлобкового мочепузырного свища при аденоме предстательной железы имеется опасность прогрессирования хронического пиелонефрита и развития хронической почечной недостаточности.

• обнаружены камни в мочевой системе;
• пациент не может самостоятельно ходить в туалет;
• возникли проблемы с функционированием почек.

Также операция будет назначена, если от приема лекарственных препаратов не наступил ожидаемый эффект.

Причины возникновения слизи и плоского эпителия в простатическом секрете

При заборе под микроскопом не должно быть обнаружено более двух эпителиальных клеток.

Превышение нормы – признак воспаления тканей органа. Высокие значения показывают, что у мужчины дескваматозное воспаление, то есть шелушатся эпителиальные выстилки.

Появление слизи сигнализирует о том, что протоки железы набухли, а просвет закупорен выделениями, иногда гноем.

Видео по теме

Об аденоме предстательной железы в видео:

При подозрении на нарушение важно определить ее размер и объем. Эти параметры являются очень важными при постановке диагноза. Размеры простаты изменяются при доброкачественном увеличении органа – гиперплазии (аденоме).

Размер имеет значение при назначении лекарственных препаратов и при показаниях к операции. УЗИ и ТРУЗИ позволяет не только определить величину, но и изучить структуру органа.

При подозрении на аденому простаты, тем более, если у мужчины нарушено мочеиспускание, он должен обратиться к врачу-урологу. Ранняя диагностика недуга позволяет провести медикаментозную терапию без оперативного вмешательства.

Аденома предстательной железы - заболевание пожилого возраста. Оно наблюдается у мужчин старше 50 лет. Наибольшее число больных, по данным Л. И. Дунаевского, относится к возрастным группам 50-60 лет (24,7%) и 60-70 лет (52,2%). По данным Блюма и Рубрициуса (V. Blum, H. Rubritius), аденома предстательной железы часто встречается в Индии, Египте, Северной Америке и Англии, а в Японии и Китае - крайне редко.

Аденома предстательной железы нередко наблюдается у отца и у сыновей. Гюйон и Леге (F. Guyon, F. Legueu) связывают частоту возникновения аденома предстательной железы у отцов и сыновей с фактором наследственного предрасположения. В генезе аденомы предстательной железы имеет значение и род занятий. По данным Л. И. Дунаевского, почти 60% больных вели сидячий образ жизни.

Этиология и патогенез.

Наибольшее признание получила эндокринная теория, или, правильнее, теория коррелятивной дисфункции половых желез. Еще Е. В. Пеликан в 1872 г. доказал, что предстательная железа при оскоплении до наступления половой зрелости не развивается, а при оскоплении после наступления половой зрелости атрофируется. В 1892-1893 гг. Ф. И. Синицын, исходя из взаимосвязи между развитием яичек и предстательной железы, лечил аденому предстательной железы кастрацией; Б. В. Ключарев, В. П. Коноплев и Л. М. Шабад подтвердили появление эндокринных расстройств при инволюции половых желез.

Анатомо-морфологическое подтверждение эта теория получила после микроскопического изучения срезов предстательной железы [Жиль Берне (S. Gil Vernet)], эмбриологических исследований.

Анатомо-морфологические исследования методом трахископии блоков предстательной железы по М. А. Барону (задний отдел мочеиспускательного канала, шейка мочевого пузыря) показали, что предстательная железа является органом разнородного строения. В ней сосуществуют разные железистые образования, чувствительные к гормональным влияниям неодинаковой природы.

В предстательной железе в практическом отношении принято различать: верхнюю, или переднюю, - краниальную часть и нижнюю, или заднюю,- каудальную часть; с возрастом различие строения этих частей выявляется отчетливее (рис. 1 и 2).

Аденома развивается в краниальной части, а рак - в каудальной. Аденома и рак предстательной железы могут сосуществовать у одного и того же больного одновременно.

Патологическая анатомия.

Предстательная железа при аденоме увеличена; вес ее может достигать 80-100 г и более. Микроскопически выделяют железистую, фиб-розно-мышечную и смешанную формы аденомы предстательной железы. Аденоматозные узлы построены из тесно расположенных ветвистых желез, образующих многочисленные крипты и сосочковые выросты. Железы выстланы 1-2 слоями клеток высокого призматического эпителия. В просвете желез - сгустившийся секрет, амилоидные тельца, скопления лейкоцитов. Строма узлов состоит из зрелой фиброзно-мышечной ткани, бедной клеточными элементами. Встречаются лейкоцитарные и лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, абсцессы, очаги некроза.

При фиброаденоматозных структурах узлы состоят из редко разбросанных железистых элементов трубчато-альвеолярного строения. Строма узлов богата клетками типа фибробластов. Тубулярная аденома встречается редко. Узлы обычно единичные; они построены из извилистых или выпрямленных трубочек, выстланных одним рядом высоких призматических клеток с бледно окрашивающейся цитоплазмой и базально расположенными ядрами. Ядра гиперхромные без фигур деления.

Фиброзно-мышечные узлы, сфероиды, можно видеть почти во всех случаях наряду с узлами железистого строения. Эти узлы, как правило, множественные, редко превышают 1-2 сантиметра в диаметре. Они состоят из богатой клеточными элементами волокнистой ткани, напоминающей строму предстательной железы эмбриона; чаще в них преобладают клетки мышечного типа. В толще таких узлов можно видеть примитивно построенные трубочки, выстланные плоским, кубическим, реже однорядным высоким призматическим эпителием.

Клиническая картина.

Большинство урологов различает в клиническом течении аденомы предстательной железы три стадии; некоторые - четыре стадии (выделив IV стадию из III): I стадия - предвестников (начальных стертых симптомов), II стадия - гиперемии (период дизурии и дистонии), III стадия - неполной хронической задержки мочи (период остаточной мочи), IV стадия - парадоксальной ишурии (период неполной задержки мочи с растяжением сфинктеров мочевого пузыря).

Iстадия (преклиническая) наблюдается чаще у больных в возрасте 50-60 лет, страдавших ранее нарушениями кровообращения мочеполовой системы (на почве перенесенных инфекций). Известно, что более чем у трети мужчин свыше 35 лет в предстательной железе и семенных пузырьках возникают застойные явления и инфекция [Лидер (A. J. Leader)]. В возрасте после 50 лет с развитием аденомы предстательной железы возникают ранние симптомы в виде незначительных нарушений акта мочеиспускания, неприятных ощущений в промежности, внизу живота, в заднем отделе мочеиспускательного канала. Эта ранняя симптоматика объясняется предшествующей аденоме предстательной железы фазой гистиоцитарной инфильтрации в рефлексогенной зоне внутри пузырного треугольника, которая действует как раздражающий фактор.

Ранним признаком аденомы предстательной железы может быть возникшее после 50 лет преждевременное семяизвержение, а также гемоспермия. При последней необходимо исключить рак предстательной железы.

II стадия - стадия дизурии. Появляется учащенное мочеиспускание вначале ночью, позднее и днем. Типичным для этой стадии является симптом повелительного позыва, который отличается от аналогичного симптома при цистите и заднем уретрите тем, что он не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к неудержаншо мочи. Появление неудержания мочи после 50 лет часто указывает на аденому предстательной железы.

Периодически дизурические явления могут ослабевать, даже исчезать, но с ростом аденомы предстательной железы нарастают. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание: вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Застой в венозной системе таза, вызванный запорами, охлаждением тела и особенно нижних конечностей, злоупотреблением алкоголем, половыми излишествами, усиливает затруднение акта мочеиспускания. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания, тонкая струя падает отвесно вниз (больной мочится себе на ноги), разбрызгивается и пачкает белье. Усиливается ночная поллакиурия и полиурия.

При подозрении на аденому предстательной железы следует измерять количество мочи и подсчитывать число мочеиспусканий, так как поллакиурия во второй половине ночи является важным симптомом аденомы предстательной железы. Общее состояние больного в I и II стадиях развития аденомы предстательной железы остается удовлетворительным, за исключением тех случаев, когда ночная поллакиурия нарушает сои больного и он становится нервным, раздражительным, жалуется на усталость, невозможность сосредоточиться. Доказательством того, что заболевание находится во II стадии, является отсутствие остаточной мочи. В конце II стадии появляется гипертрофия мышечной стенки мочевого пузыря и трабекулярность ее в результате реакции на повышенное внутрипузырное давление, нарушение тонуса в области шейки мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Все эти явления нарастают в III стадии.

III стадия - стадия неполной хронической задержки мочи. Переход II стадии в III может проходить малозаметно для больного, но объективно всегда выражается наличием остаточной мочи, количество которой неуклонно нарастает. В III стадии заболевания страдают все вышележащие органы мочевого аппарата: тонус детрузора ослабевает, гипертрофия сменяется истончением стенки пузыря, мышечные волокна растягиваются и появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Особенно быстро наступает декомпенсация стенки пузыря при увеличении так называемой средней доли железы, которая как бы перекрывает путь к выделению мочи (рис. 3). Растущая вверх и кзади аденома предстательной железы крючкообразно приподнимает и сдавливает юкставезикальные отделы мочеточников, что хорошо видно (симптом «рыболовного крючка») на экскреторной урограмме. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки; почечные сосочки уплощаются, почечная паренхима истончается от давления, что приводит к тяжелым нарушениям функции почек, исходом чего может явиться уремия. Вначале почка утрачивает способность концентрировать мочу и ей необходимо для выделения шлаков большое количество жидкости, позднее страдает способность разведения. III стадия длится годами; явления растяжения нарастают так медленно, что больной свыкается со своим состоянием, не ощущая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется тем, что вместе с уменьшением сократительной способности пузыря снижается его чувствительность. Постепенно пузырь растягивается и может содержать 1,5-2 л мочи; напряжение скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям. Заболевание переходит в следующую стадию.

IV стадия - период парадоксальной ишурии, то есть парадоксальной задержки мочи или «задержание с недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации, и как следствие этого возникают желудочно-кишечные расстройства. Больным часто ставят ошибочные диагнозы: гастрит, холецистит, энтероколит, рак желудка. Одновременно или несколько раньше развивается жажда (полидипсия), являющаяся результатом азотемии. Обезвоживание ведет к резкому исхуданию. Токсическое угнетение функции печени проявляется желтушностью кожных покровов. С развитием заболевания увеличивается угнетение обезвреживающей функции печени. Спустя 10 -15 дней после цистостомии функциональная деятельность печени значительно улучшается (А. Я. Пытель).

Указанные выше факторы (обезвоживание, токсическое угнетение функции печени, расстройства желудочно-кишечного тракта), а также отвращение к пище, сердечно-сосудистые нарушения у определенной группы больных маскируют симптомы мочевой обструкции, что побуждает некоторых урологов объединить эту группу под названием скрытого («немого») простатизма. При этом ранние пузырные симптомы остаются незамеченными.

Осложнения.

Острая задержка мочи - наиболее частое тяжелое осложнение при аденоме предстательной железы, наступающее чаще во II и III стадиях заболевания. Она возникает в результате острой гиперемии тазовых органов (при злоупотреблении алкоголем, переохлаждении, переутомлении, длительной задержке мочеиспускания, длительном нахождении в положении сидя или лежа), нередко у пожилых людей, вынужденных длительно находиться в постели во время сердечно-сосудистых кризов, а также при назначении мочегонных средств. Чем раньше будет проведена катетеризация, тем скорее восстановится функция мочевого пузыря.

Возникшая во II стадии острая задержка мочи может не повторяться длительное время после катетеризации; в III стадии заболевания она может быть стойкой и потребовать оперативного лечения.

Застойные явления в мочевом пузыре и вышележащих мочевых путях способствуют развитию инфекции, особенно у больных, подвергшихся катетеризации. Цистит - крайне частое и рецидивирующее осложнение. Тяжелым осложнением является пиелонефрит, наблюдающийся почти у половины больных, страдающих аденомой предстательной железы. Нередко наблюдаются воспалительные процессы в аденоматозно измененной железе - аденомит, а также эпидидимит и деферентит. Для профилактики последних больным аденомой предстательной железы., нуждающимся в катетеризации, рекомендуют проводить вазорезекцию.

Обследование больного.

При изучении анамнеза следует ознакомиться с наследственностью больного, так как аденома предстательной железы. нередко наблюдается у мужчин одной семьи. Важно выявить бывшие половые инфекции: сифилис может привести к табесу, маскирующему явления простатизма и требующему специального неврологического исследования; гонорея, перенесенная в юности, может привести к образованию стриктур уретры.

Половая функция при аденоме предстательной железы в той или иной степени нарушается. В ранней стадии заболевания может наблюдаться повышенное половое возбуждение. По мере увеличения обструкции сексуальные интересы и способности падают или совершенно исчезают, но могут появиться вновь после аденомэктомии.

Общий вид больного, состояние его кожи, желтушность, сухость и морщинистость подтверждают обезвоживание и наличие далеко зашедшей токсемии.

Местное исследование при аденоме предстательной железы: осмотр и пальпация живота, перкуссия живота в надлобковой области, пальцевое исследование предстательной железы. Затем определяют остаточную мочу, проводят рентгенологическое исследование, цистоскопию, исследование функции почек, биохимическое исследование крови.

В поликлинике следует проводить двухстаканную пробу (смотри Стаканные пробы), клиническое и бактериологическое исследование мочи, крови на остаточный азот, исследование per rectum, определение остаточной мочи катетеризацией (последнее исследование можно совместить с рентгенографией), все виды рентгенографического исследования (пневмоцистографию, лакунарную цистографию, уретроцистографию). Экскреторную урографию в поликлинических условиях можно производить больным с удельным весом мочи не ниже 1,012 - 1,015, с нормальным или слегка повышенным содержанием остаточного азота, при нормальном артериальном давлении. Больных старше 65 лет, ослабленных больных, больных в III -IV стадиях заболевания следует обследовать в стационарных условиях. При хронической задержке мочи или при острой полной задержке мочи в надлобковой области определяется грушевидной формы образование - безболезненное, мягко-эластической консистенции. Принадлежность этого образования к мочевому пузырю подтверждается при катетеризации. Перкуссию проводят после акта мочеиспускания; в норме мочевой пузырь сокращается настолько, что уходит глубоко за symphisis pubica, и тогда над последним определяется тимпанический звук; притупление перкуторного звука указывает на наличие остаточной мочи. Перкуссией можно определить пузырь при содержании в нем 300 мл мочи.

Ректальное пальцевое исследование аденомы предстательной железы проводят в коленно-локтевом положении пациента или в положении на правом боку с согнутыми в коленях и плотно притянутыми к животу бедрами. В последнем случае врач стоит со стороны лица больного и лицом к нему. Исследование следует проводить после мочеиспускания или катетеризации мочевого пузыря. При аденоме предстательной железы размеры долей ее увеличиваются равномерно или асимметрично, срединная бороздка может быть сглажена, верхний край железы при сильном ее увеличении недоступен для пальцевого исследования; консистенция железы бывает мягко-железистой, или плотновато-фиброзной. Если консистенция весьма плотная и очаги уплотнения отличаются хрящевой или деревянистой плотностью, предполагают рак. При аденоме предстательной железы слизистая оболочка прямой кишки над предстательной железой всегда подвижна, при раке (особенно далеко зашедшем) малоподвижна, грубо складчата и может давать ощущение легкой крепитации. Чувствительность предстательной железы при ее аденоме невелика, усиливается при воспалительных изменениях.

Рентгенологическое исследование.

Применяют экскреторную урографию, цистографию и уретроцистографию; наиболее рациональна лакунарная уретроцистограмма по Кнайзе и Шоберу (рис. 4). Кислород, введенный по катетеру в количестве 150-200 мл, растягивает мочевой пузырь в виде купола. Введенное вслед за кислородом жидкое контрастное вещество (20% раствор сергозина в количестве 20 мл) располагается в области дна мочевого пузыря, выявляя внутрипузырный рост аденомы предстательной железы. Этим методом определяют ряд типичных рентгенологических симптомов: «берета» (рис. 5), удлинения мочеиспускательного канала (рис. 6), «клинка сабли» (рис. 7), приподнятого дна.

Экскреторная урография, помимо определения функции почек, указывает на состояние нижних отрезков мочеточников, которые крючкообразно приподнимаются кверху, давая изображение «рыболовного крючка» (рис. 8). Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие заболеванию камни и дивертикулы.

Эндоскопические методы исследования - цистоскопию, уретроскопию (см.) - следует проводить только при гематурии, подозрении на опухоль мочевого пузыря или для дифференциальной диагностики в неясных случаях. Уретроскопия показана в ранней стадии заболевания и не у пожилых, больных. При цистоскопии выявляются выбухания переходной складки в виде занавески (рис. 9), определяется средняя доля в виде барьера, уточняется наличие камней и сопутствующих заболеваний - цистита, язвы, папилломы. Во II и III стадиях заболевания цистоскопия затруднительна, может быть причиной развития инфекции, возникновения простатита и эпидидимита. Поэтому в последние годы большинство урологов предпочитает проводить цистоскопию в операционной перед операцией.

Функциональное исследование почек необходимо проводить во всех случаях аденомы предстательной железы независимо от метода лечения (консервативного или оперативного). Проводят исследование удельного веса мочи, пробу Зимницкого, экскреторную урографию, суммарную индигокарминовую пробу с катетером.

Окраска мочи через 6-8 мин. после внутривенного вливания индигокармина является нормой. Проба Зимницкого у больных с хронической задержкой мочи имеет свои особенности: остаточная моча должна быть выведена утром в день исследования, так как она не входит в сумму суточного диуреза.

К концу пробы (через 24 часа) вновь выводят остаточную мочу; количество последней присоединяют к суточному количеству мочи.

При полной задержке мочи функциональные пробы проводят при наличии постоянного катетера. Пробы с разведением и концентрацией применяются редко. Колебания удельного веса мочи начиная с 1,015 и выше являются показателем хорошей функции почек. Постоянно низкий удельный вес мочи в пределах 1,008 - 1,010 указывает на почечную недостаточность.

Функциональное состояние почек оценивают также но определению в крови остаточного азота или мочевины. При повышенных, нарастающих цифрах остаточного азота крови (свыше 80 мг %) следует рекомендовать наложение надлобкового свища как первый этап аденомэктомии.

Диагноз основывается на данных вышеизложенных методов исследования. Диагностика должна быть локальной и функциональной. Для оценки последней следует пользоваться не одним, а несколькими методами функционального исследования.

Дифференциальная диагностика.

Аденому предстательной железы следует отличать от рака, острого простатита, туберкулеза, а также исключить заболевания, нарушающие отток мочи: воспалительную или травматическую стриктуру мочеиспускательного канала, обтурацию его камнем, опухоль шейки мочевого пузыря. Причиной нарушения акта мочеиспускания могут быть заболевания центральной нервной системы; при последних отсутствуют или уменьшены позывы к мочеиспусканию при переполненном мочевом пузыре. Следует помнить о возможности аденомы предстательной железы у больных с неврогенным поражением мочевого пузыря. Тщательно собранный анамнез, специальное неврологическое исследование, а также контрастная цистография (башенный мочевой пузырь) позволяют установить правильный диагноз.

Прогноз.

Аденома предстательной железы развивается медленно. Временами развитие заболевания как бы приостанавливается, в редких случаях наблюдается инволюция аденомы предстательной железы. В I и II стадиях заболевание не представляет опасности; консервативная терапия в течение длительного периода поддерживает удовлетворительное состояние больных. В III и IV стадиях при наличии остаточной мочи, понижении функции почек и присоединившейся инфекции возникает опасность уремии, уросепсиса. Особенно неблагоприятен прогноз в случаях молниеносного уросепсиса, развившегося у больных с наличием обструкции. В III и IV стадиях заболевания проведенное оперативное лечение дает удовлетворительные результаты.

Рис. 10. Одномоментная чреспузырная аденомэктомия по Федорову - Фрейеру (слева внизу- схемы): 1 - указательный палец левой руки введен в прямую кишку и при-поднимает аденому укверху; указательный палец правой руки введен во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (слева вверху - схема введения пальца через операционное отверстие в брюшной стенке и мочевом пузыре); 2 - аденома предстательной железы, вид сверху, в центре аденомы - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 3 - указательный палец правой руки движением вперед разрывает комиссуру; 4-7-этапы выделения аденомы из капсулы: слева (4), сбоку (5), сзади (6), выделение нижнего полюса до мочеиспускательного канала, который надрывают (7); 8 - аденома выделена и удалена, видно ее ложе.

Лечение.

Консервативная терапия включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение и местные физиотерапевтические процедуры. Больные должны избегать общего охлаждения, особенно охлаждения и промачивания ног, длительного сидения и так далее, что вызывает гиперемию и застойные явления в органах таза. Не следует также передерживать мочу; перерастяжение мочевого пузыря может привести к полной острой задержке мочи. Исключительно важное значение имеет состояние желудочно-кишечного тракта: запоры усиливают дизурию, способствуют инфекции и задержке мочи.

При запорах назначают легкие слабительные и соответствующую диету. Следует избегать назначения алоэ и Folia sennae, вызывающих гиперемию прямой кишки. Диета может быть не очень строгой. Полностью исключают перец, горчицу, консервы и копчености. Поваренная соль не запрещается. Мясо ограничивают лишь в случаях появления уратов в моче или образования мочекислых мочевых камней. Очень полезны молочные продукты, кроме молока, вызывающего вздутие кишечника. Молоко следует рекомендовать с чаем или кофе. Мясные блюда рекомендуют в первую половину дня. После б часов вечера прием пищи и жидкости должен быть ограничен, а за 2-3 часа до сна вовсе нежелателен. Слабощелочные минеральные воды не запрещаются, но направлять больных на водные курорты не рекомендуется, так как водные нагрузки вызывают слабость детрузора и способствуют задержке мочи.

Во II -IV стадиях заболевания полностью запрещаются алкогольные напитки; пиво и бродильные напитки также должны быть полностью исключены как усиливающие поллакиурию.

Медикаментозное лечение и местные процедуры уменьшают гиперемию и улучшают общее состояние, особенно при наличии инфекции в мочевых органах. При дизурии хорошо действует папаверин в свечах: Papaverini hydrochlorici 0,02-0,05; Extr. Belladonnae 0,02; Butyri Cacao q. s.; M. f. supp., no 1 свече 1-2 раза в день. К этому составу можно добавить амидопирин. Хорошо действуют теплые микроклизмы с антипирином (на 100 мл теплой воды 0,5 г антипирина). Микроклизмы надо применять ежедневно в течение 10 - 15 дней 1-2 раза в день.

Массаж предстательной железы показан при аденоме, осложненной хроническим простатитом; легкий массаж уменьшает кровенаполнение и прекращает боли.

Медикаментозное лечение антибиотиками и сульфаниламидами применяют при сопутствующем цистите и пиелонефрите. После выявления флоры мочи путем посева и определения ее чувствительности назначают соответствующие антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин), растворимые сульфаниламиды (сульфапиридазин по 0,5 г 1-2 раза в день) или другие препараты (фурадонин 0,1 г 3 раза в день, фурагин 0,05 г 6 раз в день, неграм, невиграмон по 0,5-1,0 г 4 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день). Как антибиотики, так и химиотерапевтические препараты следует менять, учитывая возникновение резистентности к ним.

При осложняющем аденому предстательной железы цистите мочевой пузырь промывают по катетеру слабыми (1: 5000, 1: 10 000) растворами нитрата серебра, фурацилина, этакридина (риванола). При большом количестве гноевидной мочи следует тщательно промыть мочевой пузырь теплым изотоническим раствором хлорида натрия или дистиллированной водой с последующим введением 15-20 мл 1% раствора колларгола, 2% раствора протаргола или 20-25 мл 3-5% синтомициновой эмульсии.

Гормональное лечение больных аденомой предстательной железы - паллиативный метод.

Андрогенную гормонотерапию можно применять лишь в начальных стадиях аденомы предстательной железы, когда оперативное вмешательство противопоказано или еще не показано. После 65-70 лет лечение малыми и средними дозами эстрогенов более эффективно и может давать временное улучшение.

Хорошие результаты отмечены при применении микрофоллина и хлортрианизена курсами по 15 дней с 15-дневными перерывами (микрофоллин в таблетках по 0,05 мг 2-3 раза в день под язык или хлортрианизен в таблетках по 0,012 г 3 раза в день).

Большие дозы эстрогенов могут вызывать обострение сердечно-сосудистых расстройств.

Радикальным является только хирургическое лечение. Показания к операции зависят от стадии заболевания: появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни запростатического пространства, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон,- все эти симптомы указывают на необходимость операции.

Противопоказаниями к одномоментной аденомэктомии являются тяжелые формы почечной (азотемия, гипоизостенурия) или сердечной недостаточности, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, легочное сердце.

Противопоказанием является также обострение хронического пиелонефрита и цистита. Многие из этих противопоказаний являются временными, и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением. С целью предупреждения послеоперационной эмболии необходимо выявлять и лечить расширение вен нижних конечностей; при наличии таковых рекомендуется в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде бинтовать эластическим бинтом нижние конечности.

Применяют следующие типы оперативного лечения.

Двухмоментная чреспузырная операция по Хольцову. Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование мочевых путей. Первый этап - наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения функции почек (от 3 недель до 6 месяцев). Второй этап - чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции - необходимость оставления дренажа на длительный срок.

Одномоментная чреспузырная аденомэктомии по Федорову - Фрейеру (рис. 10). Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней около 2,0% . Она дополнена рядом приемов, направленных на обеспечение гемостаза путем наложения швов на края простатического ложа или ушивания его. Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева - Фолея (рис. 11). Уменьшение крово-потери ведет к уменьшению таких послеоперационных осложнений, как сепсис или почечная недостаточность.

3. Операция по методу Харриса - Гринчака (рис. 12) заключается вушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введенного катетера: удалив ткани, оставшиеся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы бумеранговой иглой или обычной значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе. Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо; внижний угол раны на 2 суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно впервые 2 суток после операции:каждые 2 часа пузырь промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяныхсгустков.

4. Позадилобковая аденомэктомия(рис. 13) впервые предложена А. Т.Лидским и разработана Миллином(Т. Millin). Операция эта длительноевремя конкурировала с операциейХарриса.

В настоящее, время ее применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений - до 15% . Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведенными ногами; подход к предстательной железе осуществляется через вертикальный или поперечный надлобковый разрез. Брюшинную переходную складку отводят вверх; позадилобковую клетчатку осторожно отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения. Большие вены, лежащие в фасции на передней стороне предстательной железы, рассекаются между лигатурами. Собственную капсулу предстательной железы вскрывают поперечным разрезом на 1 см ниже шейки мочевого пузыря.

Аденому предстательной железы удаляют из капсулы частично длинными кривыми ножницами, частично пальцем, выделяя ее вплоть до стенки мочевого пузыря; пересечением центральной части мочеиспускательного канала у самой шейки мочевого пузыря удаляют опухоль.

Для предупреждения обструкции после аденомэктомии иссекают манжетку слизистой оболочки из задней дуги шейки мочевого пузыря. Гемостаз обеспечивают диатермией, а также наложением постоянного шва на рану в простатической капсуле; последнее очень важно. После тщательного гемостаза через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят катетер № 18-22 (по Шаррьеру) с большими отверстиями на конце. Над катетером послойно ушивают рану, в нижний ее угол на 48 часов вводят резиновый выпускник.

Пузырь промывают горячим физиологическим раствором и заполняют на 1 час 3,8% раствором лимоннокислого натрия.

5. Промежностную аденомэктомию по Янгу (рис. 14) в наст, время почти не применяют из-за опасности возникновения осложнений: недержания мочи, промежностных свищей, импотенции. Возникновение этих осложнений при промежностном подходе вполне объяснимо, так как аденому удаляют через каудальную зону простаты, тесно связанную с тканями наружного сфинктера.

6. Трансуретральную резекцию чаще проводят электрохирургическим методом; применяют ее при нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленных аденомой или раком предстательной железы, склерозом или опухолью шейки мочевого пузыря. Противопоказания: сужение мочеиспускательного канала, исключающее возможность проводить инструмент в мочевой пузырь, недостаточная емкость мочевого пузыря, выраженная почечная недостаточность.

Трансуретральную электрорезекцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому, внутривенным или ингаляционным наркозом. Операция заключается в иссечении тканей, суживающих шейку мочевого пузыря; ее производят специальным инструментом - резектоскопом. Он представляет собой эндоскопический прибор, снабженный подвижным петлеобразным электродом, при помощи которого срезают полуцилиндрические куски патологической ткани. Электрорезекцию проводят под непрерывным током жидкости через промывную систему. С этой целью рекомендуется использовать изотонические растворы глюкозы, мочевины [А. М. Няньковский, Мадсен (Р. Madsen)].

Техника операции

Техника операции: резектоскоп с обтуратором вводят в мочевой пузырь; обтуратор удаляют, а на его место после частичного наполнения пузыря вводят электрод и оптическую систему; присоединяют вводы осветительного и коагулирующего тока, а также промывной системы; ток высокой частоты включают (оператор или помощник) при помощи ножной педали в момент обратного движения электрода. Срезаемые тканевые цилиндры удаляют обратным током жидкости. При значительном кровотечении кровоточащие участки коагулируют при помощи специального электрода-валика. Для достижения положительного результата делают от 10 до 50 срезов. После электрорезекции в мочевой пузырь вводят на 3-7 дней постоянный катетер-баллон, через который 3-4 раза в день промывают мочевой пузырь.

Наиболее частым осложнением трансуретральной резекции является кровотечение. Помимо электрокоагуляции, с целью гемостаза применяют гемотрансфузии, в более тяжелых случаях может возникнуть необходимость эпицистостомии с тампонадой шейки или аденомэктомии.

Для профилактики кровотечения рекомендуется применять локальную гипотермию путем охлаждения промывной жидкости (до t° +2°) с добавлением к ней сосудосуживающих веществ (адреналина, норадренали-на). При использовании для наполнения и промывания мочевого пузыря дистиллированной или кипяченой воды могут наблюдаться нарушения электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Описаны случаи олигурии и анурии.

Рис. 14. Промежностная аденомэктомия по Янгу: 1 - дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки промежности (слева вверху - схема разреза для доступа к аденоме); 2 - пересечение центрального сухожильного тяжа позади луковицы мочеиспускательного канала; 3 - рассечение мочеиспускательного канала над катетером у вершины предстательной железы; виден трактор Янга, подготовленный для введения в мочевой пузырь (слева - общий вид трактора Янга в открытом и закрытом виде); 4 - рассечение капсулы аденомы (справа внизу - положение трактора Янга в мочевом пузыре); 5 - первый момент выделения левой боковой доли аденомы; 6 - последний момент выделения обеих долей аденомы.

Погрешности в технике операции могут привести к перфорации стенки мочевого пузыря; при этом наблюдается несоответствие количества вводимой и вытекающей жидкости во время промывания мочевого пузыря. Если операцию проводят под местной анестезией, больной при перфорации стенки пузыря испытывает острую боль внизу живота. Лечение этого осложнения: срочное наложение надлобкового свища с дренированием околопузырного пространства. При подозрении на внутрибрюшную перфорацию показана ревизия брюшной полости.

После трансуретральной электрорезекции в случае повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря иногда возникает недержание мочи, что может потребовать сложных пластических операций.

С 1964 г. значительное распространение получает метод криохирургии предстательной железы. С помощью специального инструмента замораживают предстательную железу, содержащую аденоматозные или раковые узлы (рис. 15).

Наиболее широко применяется криотермический прибор Linde СЕ-4 cryosurgery system. Основной частью его является специальный криозонд, смонтированный в виде катетера № 25 по Шаррьеру, в котором циркулирует жидкий азот. Рабочая замораживающая поверхность соответствует простатической части мочеиспускательного канала, а нерабочая изолирована таким образом, что опасность замерзания других отделов мочеиспускательного канала и мочевого пузыря надежно устранена. Криодеструкция обычно происходит при t° от -120 до -190° в течение 2 - 5 мин.

После применения холода в течение 2 суток развивается стадия острого отека. Затем в течение недели- стадия коагуляционного некроза с аутолизом клеток, а затем стадия заживления- от 3 до 6 месяцев.

Учитывая, что основным недостатком криозондов является невозможность применения их под контролем зрения, Рейтер (Н. J. Reuter) предложил проводить визуальный контроль с помощью особого цистоскопа-трокара, вводимого в мочевой пузырь путем надлобковой пункции.

Криохирургическая операция показана тяжелобольным, которым противопоказана аденомэктомия или трансуретральная резекция (пример¬но 5 -10% случаев). При криохирургии простаты могут быть осложнения: поздние кровотечения, пиелонефрит, свищи мочеиспускательного канала, остеит лобковых костей.

В послеоперационном периоде при всех типах оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения.

Особенно опасна эмболия легочной артерии. Раннее вставание является профилактикой этого осложнения. Вторичное септическое кровотечение из простатического ложа является грозным послеоперационным осложнением. Оно возникает обычно на 7 - 10-й день после операции. На 2-3-й сутки после аденомэктомии моча очищается от примеси крови. Если этого не происходит и примесь крови сохраняется на 4-5-е сутки, то это указывает на воспалительный процесс в ложе; последний может быть причиной септического кровотечения. Если промывания мочевого пузыря горячим изотоническим раствором хлорида натрия или раствором нитрата серебра не останавливают кровотечения, показана тампонада ложа, гемотрансфузия.

Лихорадочные состояния в первые дни после операции нередко сопутствуют аденомэктомии. Длительное повышение температуры до 38-39°, потрясающие ознобы свидетельствуют о пиелонефрите или тромбофлебите околопростатического пространства. В этих случаях необходимо лечение антибиотиками и химиопрепаратами. Стриктура заднего отдела мочеиспускательного канала развивается в 3-6% случаев. Она быстро ликвидируется бужированием. Недержания мочи при правильно проведенной чреспузырной аденомэктомии не встречается. Развитие этого осложнения указывает на повреждение каудального отдела предстательной железы и волокон наружного сфинктера; требуется длительное лечение бужированием, промывание мочевого пузыря в ближайшие сроки после операции, позднее - массаж простаты, физиотерапия. Длительно не заживающие надлобковые мочевые свищи требуют иссечения с послойным ушиванием тканей. Возникновение лобкового остеита (остеохондрита, асептического остеонекроза, паностита)- локализованного остеопороза лонных костей - связывают с сочетанным воздействием травмы, нейротрофических расстройств в тазовых костях, приводящих к их деминерализации. Остеит проявляется резкой болезненностью в лонном сочленении, верхних отделах бедер.

В послеоперационном периоде при лобковом остеите рекомендуется постельный режим, длительное применение кортикостероидов (преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день, дексаметазон по 0,001 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с антибиотиками.

Результаты лечения аденомы предстательной железы за последние годы значительно улучшились. Надлобковая аденомэктомия является основным и наиболее распространенным методом операции. Многие урологи и хирурги рекомендуют расширить показания к одномоментной операции. Летальность при ней - 3%. Позадилобковая аденомэктомия в нашей стране получила незначительное распространение из-за осложнений: тромбозов, свищей и лобкового остеита, который наблюдается у 0,5 - 2% оперированных. Летальность при этой операции колеблется от 3% (Е. Ш. Савич) до 6% [Борхер (R. Borcher)]. Трансуретральная электрорезекция - значительный прогресс хирургического лечения аденомы поджелудочной железы, однако применять ее можно ограниченному числу больных с небольшой внутрипузырной и внутри-уретральной аденомой. При этом вмешательстве бывают осложнения, особенно кровотечения и воспалительные процессы. Низкая летальность при этой операции (0-2%) и возможность применять ее у ослабленных стариков и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, побуждают рекомендовать более широкое применение этого метода.

Значительно изменились причины летальности при всех методах аденомэктомии: если в период с 1931 по 1948 г. основной причиной летальных исходов являлась мочевая инфекция и ее осложнения, то за последние 10-15 лет главной причиной послеоперационной летальности является тромбоз и эмболия мозговых и легочных сосудов, а также сердечно-сосудистая недостаточность. Общая летальность при всех методах аденомэктомии значительно снизилась по сравнению с первыми десятилетиями 20 века и продолжает снижаться.

Прогрессирующее снижение летальности объясняется не только успешной борьбой с инфекцией, но и тщательной подготовкой к операции больных с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, правильным выбором времени и метода операции, предотвращением тромбоэмболии и тщательным послеоперационным уходом.

Смоти также Предстательная железа.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы пытаетесь найти ответ на вопрос как победить смерть? То, что Вам нужно, Вы найдете, щёлкнув по ссылке:

АДЕНОМА