Описание глазного дна. Атрофия зрительного нерва: причины патологии и лечение Что означает белый диск на глазу

1534 02.08.2019 5 мин.

В офтальмологии встречается немало сторонних патологий, влияющих на зрительные функции человека. К таковым можно отнести, например, заболевание, получившее название в медицине “застойный диск зрительного нерва”. Само по себе оно не связано с заболеваниями глаз. Но офтальмологи часто сталкиваются с данной патологией в связи с тем, что она влияет на состояние органов зрения. Как лечить застойный диск зрительного нерва?

Определение заболевания

Диск зрительного нерва – это область, через которую выходят нервы сетчатки глаза. С анатомической точки зрения эта часть имеет воронкообразное строение и поначалу называлась «соском» зрительного нерва. Затем офтальмологи эту область стали называть «диском» из-за характерной формы.

Кроме того, в офтальмологии используется и другое наименования этой болезни – “слепое пятно”. Это название возникло в связи с тем, что в данном месте нет клеток сетчатки, и при попадании на него фотонов света формирования зрительного образа не происходит. Это же обстоятельство затрудняет диагностику: больной не ощущает каких-либо изменений. На фоне нормального состояния болезнь прогрессирует и даёт о себе знать только тогда, когда происходит резкое нарушение зрения.

Причины возникновения

Основная причина возникновения застойного диска зрительного нерва – это повышение внутричерепного давления. А какие процессы в организме ведут к повышению внутричерепного давления? К ним относятся:

Кроме того, к отёку зрительного нерва могут привести:

Болезни крови;
Аллергические заболевания;
Артериальная гипертензия;
Болезни почек.

Иногда возникновение отёчности зрительного нерва связано с травмами глазницы и глаза или с заболеваниями органа зрения, которые сопровождаются понижением внутриглазного давления. Такое состояние развивается и при нарушении оттока жидкости от находящейся в глазнице части зрительного нерва. В норме внутриглазная жидкость должна отходить в полость черепа, а снижение внутриглазного давления может вызывать задержку воды.

Симптомы

При данном заболевании состояние зрительной функции долгое время остаётся в норме. Длительный застой провоцирует атрофический процесс, связанный с повышением давления на волокна ткани зрительного нерва. При развитии атрофии нервная ткань начинает постепенно заменяться на соединительную с необратимой утратой своих функций.

Развитие рассматриваемого заболевания проходит следующие стадии:

Возможные осложнения

Отсутствие своевременного лечения застойных явлений в диске оптического нерва и причины, которые привели к этому, чревато развитием серьёзных осложнений. Наиболее опасное – это вторичная . Клинически это проявляется потерей зрения (вначале частичной, а затем полной).

Если вовремя не обнаружить заболевание и не лечить, то больной безвозвратно потеряет зрение и останется навсегда слепым.

Лечение

При застойном диске зрительного нерва лечение направлено на устранение причины гидроцефалии. Только на последних стадиях возможно применение симптоматических средств. Но их эффективность довольно сомнительна и очень зависит от терапии основной патологии.

Результат лечения отёчности зрительного нерва зависит от того, как скоро было начато лечение. А это значит, что здесь важное значение приобретает грамотная ранняя диагностика.

Меры первичной диагностики:

Специализированные методы диагностики:

Измерение внутриглазного давления. Это позволяет косвенно судить о состоянии внутричерепной жидкости.
Диагностика внутричерепных патологий (проводится с помощью методов томографии: МРТ и КТ).
Консультации у невролога и нейрохирурга (обязательно).

Медицинским способом

Лечением этого заболевания занимается, как правило, не офтальмолог, а невролог или нейрохирург, так как большинство причин застоя зрительного нерва – это неврологические расстройства.

Параллельно показано проведение патогенетической и симптоматической терапии, включающей:

Дегидратацию, которая уменьшает выраженность отёка;
Осмотерапию, преследующую эту же цель;
Сосудорасширяющие препараты (поддерживают нормальную микроциркуляцию в зрительном нерве, предупреждая его атрофию);
Метаболические препараты (предназначены для поддержания оптимального метаболизма в волокнах зрительного нерва).

Последние два направления нацелены на профилактику атрофических процессов зрительного нерва.

Хирургическое вмешательство

При новообразованиях в полости черепа показана хирургическая операция – удаление опухоли.

После устранения причины, вызывающей застой дисков зрительного нерва, если ещё не успела развиться атрофия диска, картина глазного дна нормализуется в период от 2-3 недель до 1-2 месяцев.

ГЛАЗНОЕ ДНО (fundus oculi ) - видимая при офтальмоскопии внутренняя поверхность глазного яблока: диск зрительного нерва, сетчатка с центральной артерией и центральной веной и сосудистая оболочка.

Чрезвычайно важным участком сетчатки, обладающим функцией центрального зрения (наиболее высокого зрения в сетчатке), является желтое пятно (s. macula lutea) с центральной ямкой (fovea centralis). Желтое пятно расположено кнаружи приблизительно на 2 диаметра диска от его височной границы; центр его немного ниже горизонтальной линии, проходящей через середину диска. Желтое пятно выделяется более темным цветом; оно имеет форму горизонтально расположенного овала, по краю к-рого часто, особенно в молодом возрасте, отмечается серебристобелая дуга или кольцо - макулярный рефлекс. Этот световой рефлекс возникает благодаря утолщению сетчатки в виде валика вокруг желтого пятна. В центре желтого пятна просматривается более темное круглое пятнышко - ямочка (foveola) с блестящей точкой в середине. У людей пожилого возраста желтое пятно выделяется менее четко, при этом световые рефлексы обычно слабо выражены или совсем отсутствуют; о положении его в этом случае судят по более темной окраске и отсутствию сосудов.

При обычной офтальмоскопии желтый цвет пятна неразличим на красном фоне Г. д.; его можно видеть лишь при офтальмоскопии в бескрасном свете, предложенной Фогтом (A. Vogt, 1913). Этот метод используют для исследования сетчатки и диска зрительного нерва. При исследовании с источником света, лишенным с помощью сине-зеленого светофильтра красных лучей, Г. д. представляется окрашенным в зелено-голубой цвет, сосуды сетчатки кажутся почти черными, желтое пятно лимонно-желтым и в нем можно обнаружить тонкие сосудистые ветви, невидимые при обычной офтальмоскопии (цветн. рис. 5), т. к. коротковолновые лучи отражаются в основном от поверхности сетчатки. Диммер (F. Dimmer) установил, что желтый цвет зависит от пигмента, находящегося в сетчатке в области желтого пятна. Кроме бескрасного, для офтальмоскопии применяется различно окрашенный с помощью светофильтров свет.

В 1960 г. разработан комплексный метод исследования Г. д. светом различного спектрального состава, включающий сравнительную офтальмоскопию в синем, желтом, красном, бескрасном, желто-зеленом и пурпурном свете (см. Офтальмоскопия).

При исследовании Г. д. в бескрасном и желто-зеленом свете можно видеть ход и распределение нервных волокон сетчатки. Эти волокна в виде белых полосок начинаются от диска, перегибаются через его край и расходятся веерообразно. Около диска волокна грубее и яснее выражены, чем на периферии. Часть из них следует направлению крупных сосудов и достигает периферии, часть направляется к желтому пятну, образуя папилломакулярный пучок. У желтого пятна некоторые волокна круто загибаются, принимают вертикальное направление и, окаймляя желтое пятно с височной стороны, теряются в нем. Волокна, идущие от диска вверх и вниз, не участвуют в образовании папилломакулярного пучка; они загибаются и перекрещиваются под тупым углом, а отчасти, не перекрещиваясь, идут к периферии. Циркулирующую в сосудах сетчатки и сосудистой оболочки кровь позволяет определять флюоресцентная ангиография (см.). С ее помощью можно уточнить причины недостаточности кровообращения в сосудах сетчатки (обтурация, спазм), выявить неразличимые при офтальмоскопии патол, процессы в желтом пятне и зрительном нерве, дифференцировать опухолевые и воспалительные процессы, ранние изменения сосудов при диабете.

Периферическая граница Г. д. соответствует зубчатой линии (ora serrata); она имеет более темную окраску и бывает видна при расширенном зрачке и максимальном отклонении глаза в соответствующую сторону. Периферия Г. д. лучше видна при применении специального метода исследования, заключающегося в локальном вдавлении глазного яблока и наблюдении с помощью щелевой лампы (см.) через гониоскоп с соответствующим зеркалом (см. Гониоскопия).

Патологические изменения Г. д. обусловлены поражением зрительного нерва, сетчатой и сосудистой оболочек глаза, а также пограничной мембраны стекловидного тела.

Офтальмоскопически при поражении зрительного нерва различают изменения, сопровождающиеся гиперемией и отеком диска зрительного нерва - застойный сосок, ишемический отек диска, псевдозастойный сосок (см. Застойный сосок), неврит; атрофические изменения (первичная и вторичная атрофия зрительного нерва), опухоли диска зрительного нерва и аномалии развития (см. Зрительный нерв). В ряде случаев изменения выявляются офтальмоскопически лишь тогда, когда процесс, начавшись где-либо в зрительном нерве за глазом, доходит до диска (ретробульбарный неврит, нисходящая атрофия).

Патол, изменения в сетчатке офтальмоскопически характеризуются появлением в ней диффузных помутнений или ограниченных белых очагов, кровоизлияний и диспигментаций, изменением сосудов. В основе этих изменений лежат воспалительные (см. Ретинит), циркуляторно-обменные (см. Ретинопатия), дистрофические процессы, нарушения циркуляции крови и аномалии развития (см. Сетчатка).

Изменения сосудистой оболочки, видимые при офтальмоскопии, являются следствием воспалительных, дистрофических, склеротических процессов, новообразований и аномалий развития. В большинстве случаев воспалительные процессы сосудистой оболочки носят очаговый характер (см. Хориоидит). При этом вовлекается в процесс пигментный эпителий сетчатки, вследствие чего в области патол, изменений появляется скопление глыбок пигмента. Постепенно на месте воспалительных очагов возникают атрофические изменения, которые и являются основным офтальмоскопическим признаком поражения сосудистой оболочки. Некоторые изменения Г. д., напр, вы-стояние диска при застойном соске, крапчатый рефлекс на артериях при диабетической ангиопатии сетчатки, лучше выявляются при офтальмохромоскопии. Микроаневризмы при диабетической ангиопатии сетчатки хорошо выявляются при флюоресцентной ангиографии.

Клинико-диагностическая характеристика изменений глазного дна

Иллюстрации к таблице

Рис. 6 - 10. Патологические изменения глазного дна. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 11 - 26. Рис. 11. Начальный застойный сосок (стрелкой указан дуговой околососковый световой рефлекс). Рис. 12. Выраженный застойный сосок, у верхнего края его кровоизлияние (указано стрелкой). Рис. 13. Псевдозастойный сосок на почве друз (указаны стрелками). Рис. 14. Псевдозастойный сосок на почве скрытых в его глубине друз (не отличим от истинного застойного соска). Рис. 15. Скрытая друза (указана стрелкой) (различима при офтальмохромоскопии). Рис. 16. Неврит зрительного нерва. Рис. 17. Первичная (простая) атрофия зрительного нерва. Рис. 18. Вторичная атрофия зрительного нерва (стрелкой указан атрофичный венчик вокруг диска). Рис. 19. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в обычном свете (на рис. 19 и 20 изображение увеличено). Рис. 20. Атрофичный диск зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете кажется синим. Рис. 21. Аксиальная (осевая) атрофия зрительного нерва (стрелкой указано побледнение височной половины диска). Рис. 22. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в пурпурном свете (бледная височная половина кажется синей). Рис. 23. Аксиальная атрофия зрительного нерва при исследовании в желто-зеленом свете - симптом обрыва рисунка нервных волокон (указан стрелкой). Рис. 24. Непроходимость центральной вены сетчатки (стрелками указано кровоизлияние). Рис. 25. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки (стрелкой указано кровоизлияние). Рис. 26. Непроходимость ветви центральной вены сетчатки при исследовании в бескрасном свете (стрелкой указано кровоизлияние).

Рис. 27 - 42. Рис. 27. Непроходимость центральной артерии сетчатки (стрелками указаны суженные артерии). Рис. 28. Гипертоническая ангиопатия сетчатки (симптом Гвиста). Рис. 29. Симптом перекреста первой степени (Салюс I; указан стрелками). Рис. 30. Симптом перекреста второй степени (Салюс II; указан стрелками). Рис. 31. Симптом перекреста третьей степени (Салюс III; указан стрелкой). Рис. 32. Гипертоническая ретинопатия. Рис. 33. Гипертоническая ретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 34. Ишемический отек диска зрительного нерва. Рис. 35. Сухая форма старческой дистрофии желтого пятна. Рис. 36. Влажная форма старческой дистрофии желтого пятна (указана стрелкой). Рис. 37. Кольцевая дистрофия сетчатки (стрелкой указана фигура кольца). Рис. 38. Гипертоническая нейроретинопатия (стрелкой указана фигура звезды). Рис. 39. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Рис. 40. Микроаневризмы при исследовании в обычном свете. Рис. 41. Микроаневризмы при исследовании в бескрасном свете (тот же участок, что и на рис. 40). Рис. 42. Микроаневризмы при флюоресцентной ангиографии.. Рис. 6. Неврофиброматоз. Рис. 7. При туберозном склерозе мозга. Рис. 8. Множественные ангиомы сетчатки. Рис. 9. При амавротической идиотии. Рис. 10. Псевдоневрит зрительного нерва.

Рис. 43 - 58. Рис. 43. Простая диабетическая ретинопатия. Рис. 44. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указана «чудесная сеть» новообразованных сосудов). Рис. 45. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия (стрелкой указан тяж соединительной ткани). Рис. 46. Ретинопатия при анемии. Рис. 47. Ретинопатия при полицитемии. Рис. 48. Ретинопатия при хроническом лимфолейкозе (стрелкой указаны светлые очажки, окаймленные кровоизлиянием). Рис. 49. Ревматический ретиноваскулит. Рис. 50. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит (стрелкой указан светлый очаг). Рис. 51. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит при исследовании в синем свете. Рис. 52. Центральный туберкулезный хориоретинит. Рис. 53. Центральный туберкулезный хориоретинит при исследовании в бескрасном свете. Рис. 54. Туберкулезный перифлебит сетчатки (стрелками указаны муфты на венах). Рис. 55. Хориоретинит токсоплазмозный врожденный (стрелками указаны атрофичные очаги). Рис. 56 и 57. Хориоретинит сифилитический врожденный. Рис. 58. Нейроретинит диффузный сифилитический - атрофия сосудистой оболочки.

Название изменений глазного дна	Заболевания или состояния, которые могут привести к изменениям глазного дна	Данные офтальмоскопии	С какой патологией глазного дна необходимо дифференцировать
ИЗМЕНЕНИЯ В СВЯЗИ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Ангиопатия сетчатки гипертоническая	I стадия гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, умеренно выраженная неравномерность калибра артерий (функциональная). Слабо выраженный симптом артериовенозного перекреста первой степени (симптом Салюс I). У части больных - штопорообразная извитость вен области желтого пятна (симптом Гвиста - рис. 28). Непостоянно: завуалированность контуров диска зрительного нерва	Почечная ангиопатия сетчатки. Диабетическая ангиопатия сетчатки
Ангиопатия сетчатки гипертоническая, травматическая	Черепно-мозговые	Расширение вен сетчатки, неравномерность их калибра, извитость ветвей в области желтого пятна. Артерии сужены, рефлексная полоска на них расширена. Местами симптомы артериовенозного перекреста. Могут иметь место геморрагии. При ухудшении общего состояния часто развивается картина застойного диска зрительного нерва	Гипертоническая ангиопатия, гипертоническая нейроретинопатия
Ангиопатия сетчатки гипертоническая почечная		Сужение артерий, как правило, без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени (Салюс I). Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки	Гипертоническая ангиопатия
Ангиосклероз сетчатки гипертонический	II-III стадии гипертонической болезни	Сужение артерий и расширение вен сетчатки, неравномерность калибра артерий. Симптом перекреста первой и второй степени (Салюс I и II - рис. 29 и 30). Реже Салюс III (рис. 31). Расширение рефлексной полоски на артериях. Местами рефлексная полоска желтого цвета (симптом медной проволоки), местами белого цвета (симптом серебряной проволоки). Вдоль артерий на ограниченных участках боковые сопровождающие полосы. Расширение и извитость вен. Непостоянно: отек сетчатки, кровоизлияния в виде единичных точек и штрихов. Офтальмохромоскопия: крапчатый рефлекс на артериях при исследовании в бескрасном свете. В желто-зеленом свете лучше выявляются неравномерность калибра и боковые сопровождающие полосы. В желтом свете обнаруживаются кровоизлияния, неразличимые в обычном свете	Возрастной ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста, симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кровоизлияния. Крупные ватообразные очаги, а также мелкие дистрофические белые и желтоватые очажки в области желтого пятна. Отек сетчатки вокруг диска (рис. 32)	Диабетическая ретинопатия, ретиноваскулиты, гипертоническая почечная ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая	IV стадия гипертонической болезни (угроза перехода в злокачественную форму)	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Выраженный отек диска зрительного нерва и сетчатки в центральной области. Большое количество кровоизлияний и ватообразных очагов. Мелкие очажки в области желтого пятна могут образовать фигуру звезды (рис. 33). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертоническая почечная нейроретинопатия
Ретинопатия гипертоническая почечная	Острый нефрит, хронический нефрит, токсикоз беременных	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка симптомы перекреста первой степени. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дегенеративные мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки	Гипертоническая ретинопатия
Нейроретинопатия гипертоническая почечная	Гипертоническая	Сужение артерий без признаков склерозирования сосудистой стенки. Изредка Салюс I. Отсутствие симптома Гвиста. У части больных перетяжки на артериях, придающие им вид четок. Умеренно выраженный отек перипапиллярной сетчатки. Ватообразные очаги и дистрофические мелкие очажки. Кровоизлияния. Выраженный отек сетчатки и зрительного нерва (застойный сосок). Резко суженные артерии местами исчезают в отечной ткани. Сухие очажки образуют фигуру звезды (рис. 38). Возможна отслойка сетчатки	Гипертоническая нейроретинопатия, застойный диск зрительного нерва
Ангиопатия сетчатки диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Единичные кровоизлияния (рис. 39). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете (рис. 40 и 41). В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии (рис. 42)	Гипертоническая ангиопатия
Ретинопатия диабетическая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого тела. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболеваний). Восковидные очаги неправильной формы (рис. 43). Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясываю-	Гипертоническая ретинопатия, старческая ретинопатия
		щей дистрофии сетчатки. У части больных - белые, ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Офтальмохромоскопия: в синем свете лучше выявляется изменение цвета глазного дна, в бескрасном - микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, неразличимых при офтальмоскопии
Ретинопатия диабетическая пролиферирующая	Сахарный диабет	Преимущественные изменения вен сетчатки: вены расширены, извиты, калибр их неравномерный. Микроаневризмы, как правило, в области желтого пятна. Артерии изменены мало (поражение артерий отмечается при склеротической и гипертонической формах заболевания). Восковидные очаги неправильной формы. Желтоватый оттенок глазного дна. В отдельных случаях очаги образуют фигуру опоясывающей дистрофии сетчатки. У части больных - белые ватообразные очаги. Крупные кровоизлияния. Возможен тромбоз центральной вены сетчатки. Новообразованные сосуды от единичных ветвей, петель до образования «чудесной сети» (рис. 44). Светлые шварты вследствие пролиферации соединительной ткани (рис. 45). Возможны: тракционная отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете выявляются микроаневризмы, неразличимые в обычном свете. В желтом свете становятся видны мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния. В синем свете лучше видно изменение цвета глазного дна. Флюоресцентная ангиография выявляет большое количество микроаневризм, мелких новообразованных сосудов, не различимых при обычном исследовании	Гипертоническая ретинопатия, фиброплазии другой этиологии
Ангиосклероз Сетчатки	Универсальный ангиосклероз	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом Гвиста. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете - крапчатый рефлекс на артериях. В красном свете ранние признаки диспигментации области желтого пятна	Гипертонический ангиосклероз сетчатки
Ретинопатия старческая	Старение	Сужение артерий, спрямленность их. Обеднение сосудистого дерева. Неравномерность калибра артерий и рефлексных полос. Салюс I. Симптом медной, реже серебряной проволоки. Местами сопровождающие полосы вдоль артерий. Кроме того, в результате диспигментации желтое пятно приобретает крапчатый вид - сухая форма дистрофии желтого пятна (рис. 35) или появляется выпот под сетчаткой в области желтого пятна - влажная форма дистрофии желтого пятна (дисковидная дистрофия Кунта-Юниуса; рис. 36). Мелкие очажки могут образовать вокруг измененного желтого пятна фигуру кольцевой дистрофии сетчатки (рис. 37). Часто обнаруживаются друзы стекловидной пластинки. Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше видны признаки старческой формы отечно-фибропластического синдрома желтого пятна (стационарные рефлексы, отек, кистовидная дистрофия, отверстие в желтом пятне, фиброплазия), в непрямом красном свете становятся видны друзы сетчатки, неразличимые в обычном свете	Гипертоническая ретинопатия,диабетическая ретинопатия, меланобластома макулярной области, транссудативная дистрофия макулы при миопии
Ретинопатия травматическая	Сочетание тупой травмы черепа и общей контузии, интенсивное сдавление туловища	Белесоватый отек сетчатки. Белые ватообразные очаги разной величины и формы, местами перекрывающие измененные сосуды. Большое количество кровоизлияний, расположенных как в сетчатке, так и преретинально. Процесс регрессирует медленно	Тромбоз центральной вены, гипертоническая нейроретинопатия
Непроходимость центральной артерии сетчатки	Вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь, эндокардит	Резкое сужение центральной артерии при нормальном калибре вен. Местами спавшиеся артерии имеют вид белых полос. На отдельных участках, при неполном закрытии просвета сосуда, виден прерывистый ток крови. Характерно помутнение сетчатки центральной области в виде светлого поля с вишнево-красным пятном, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 27). Возможна непроходимость только одной из ветвей	Центральный экссудативный хориоретинит, ретиноваскулиты
Непроходимость центральной вены сетчатки	Гипертоническая болезнь, сахарный диабет, артериосклероз, тромбофлебиты, облитерирующий эндангиит	Диск отечен, гиперемирован, границы его завуалированы или почти неразличимы. Вены расширены и извиты. Артерии сужены. Сетчатка отечна, особенно вокруг диска и в центральной области. Возможен кистовидный отек желтого пятна. Характерно большое количество кровоизлияний: вокруг диска они могут располагаться наподобие языков Пламени (рис. 24), а на остальном протяжении глазного дна в виде мазков, пятен, штрихов, брызг и точек. Наблюдаются также белые ватообразные очаги. При непроходимости одной из ветвей центральной вены кровоизлияния, отек и белые очаги располагаются соответственно пораженной области (рис. 25). Офтальмохромоскопия: в бескрасном свете лучше выявляется отек сетчатки, кистовидная дистрофия желтого пятна и белые очаги (рис. 26)	Застойный диск зрительного нерва, геморрагические ретиноваскулиты
Ишемический отек диска зрительного нерва	Гипертоническая болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, ревматический васкулит, шейный остеохондроз	Бледный отек диска зрительного нерва, придающий ему вид умеренно выстоящего застойного соска с молочно-белой или желтоватой окраской (рис. 34). Артерии резко сужены. Вены расширены. Могут быть кровоизлияния, которые располагаются как на диске, так и вокруг него. Характерным является отсутствие дугового рефлекса около диска. При остром отеке через 2-3 недели, как правило, развивается атрофия зрительного нерва	Застойный диск Зрительного нерва, неврит зрительного нерва, псевдозастойный диск зрительного нерва
Застойный сосок	Опухоль головного мозга, другие заболевания ц. н. с., вызывающие повышение внутричерепного давления (воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, деформация черепа и др.), общие заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, крови и др.), заболевания орбиты и глаза	Различают начальный, выраженный, резко выраженный застойный сосок и застойный сосок в стадии атрофии. В начальной стадии местами видна частичная завуалированность границ диска зрительного нерва, умеренное расширение вен, отек сетчатки. Вокруг диска - дуговой околососковый световой рефлекс (рис. 11). Небольшое выстояние диска лучше выявляется при офтальмохромоскопии и биомикроскопии. При выраженном застойном соске диск увеличен в размерах и выстоит в стекловидное тело на 2-7 Д (0,6-2 мм),границы его завуалированы, вены расширены и извиты, артерии сужены. Сосуды перегибаются через край диска и местами как будто прерываются в отечной ткани сетчатки. Возможны кровоизлияния на диске и прилежащей сетчатке (рис. 12). При резко выраженном застойном соске выстояние диска достигает 5--7 Д (1,5-2 мм) и более, значительно увеличен диаметр диска, больше кровоизлияний, границы диска стушеваны. Сетчатка отечна, в ней видны мелкие светлые очажки, иногда образующие в области желтого пятна фигуру звезды. В стадии атрофии диск становится бледным, отек его уменьшается, артерии суживаются, меньше становится мелких ветвей, рассасываются кровоизлияния. Световой рефлекс около диска исчезает. В дальнейшем развивается атрофия зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек зрительного нерва, непроходимость центральной вены сетчатки, нейроретинопатии
Атрофия зрительного нерва	Заболевания головного мозга и его оболочек, рассеянный склероз, интоксикации, гипертоническая болезнь, атеросклероз, травмы, наследственные заболевания	Постоянным признаком является побледнение диска зрительного нерва. Сосуды сужены. Границы диска могут быть четкими - первичная (простая) атрофия (рис. 17) или завуалированными - вторичная атрофия. При вторичной атрофии могут наблюдаться изменения глазного дна вокруг диска (рис. 18). Офтальмохромоскопия: в пурпурном свете белый диск приобретает синий цвет (рис. 19 и 20)	Побледнение диска зрительного нерва при болезнях крови, конституциональная обесцвеченность диска
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
Перифлебит сетчатки туберкулезный	Незаконченный, интраторакальный туберкулез	Рецидивирующие, часто массивные кровоизлияния в стекловидное тело. После рассасывания кровоизлияний становятся видны светлые, слегка проминирующие очаги, расположенные, как правило, на периферии глазного дна, фиброзные тяжи. Вдоль вен отмечаются белые сопровождающие полосы. Муфты на венах. Нарушение обычного хода и калибра вен. Эти изменения лучше видны в бескрасном свете (рис. 54)	Перифлебиты различной этиологии
Неврит зрительного нерва	Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, общие инфекции (грипп, малярия, туберкулез, бруцеллез), токсикоаллергические заболевания, местные очаги воспаления (околоносовые пазухи, носоглотка, рот), воспаления оболочек глаза и глазницы	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Артерии не изменены, вены и капилляры расширены (рис. 16). На диске могут быть кровоизлияния, реже белые экссудативные очаги. Около диска на сетчатке также отмечаются кровоизлияния и скопления экссудата. В более редких случаях может быть выраженный отек диска	Застойный сосок, псевдоневрит, ишемический отек зрительного нерва
Неврит зрительного нерва ретробульбарный	Рассеянный склероз, заболевания околоносовых пазух и орбиты, общие инфекционные заболевания (грипп и др.) и интоксикации (табачно-алкогольные и ДР.)	Характерным является отсутствие изменений глазного дна при сниженном центральном зрении и наличие центральной скотомы. При исследовании в бескрасном свете завуалированность контуров диска, его отек и дуговой рефлекс. Если очаг воспаления расположен вблизи глазного яблока, то процесс протекает по типу неврита зрительного нерва	Застойный сосок, неврит зрительного нерва, ишемический отек, начало нисходящей атрофии зрительного нерва при опухолях лобной доли головного мозга
Нейроретинит сифилитический диффузный	Приобретенный сифилис (II-III стадия)	Бурное начало. Выраженный диффузный отек сетчатки и зрительного нерва. Помутнение задних отделов стекловидного тела. Позже развивается обширная атрофия сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва. Пигментный слой сохранен только в области желтого пятна (рис. 58)	Диффузный хориоретинит туберкулезной, токсоплазмозном и другой этиологии
Хориоретинит сифилитический врожденный	Врожденный сифилис	Различают три основных типа изменений глазного дна. Первый, наиболее частый, характеризуется мелкими пигментными глыбками, чередующимися с мелкими светлыми очажками. Из-за характерного вида получил название ретинит «соль с перцем» (рис. 56). Поражается гл. обр. периферия дна глаза, но очажки могут располагаться и в центральной области. Второй тип - крупные пигментированные атрофические очаги или светло-розовые атрофические очаги, местами сливающиеся между собой (рис. 57). Очаги располагаются на крайней периферии глазного дна. Третий тип протекает как пигментная дистрофия сетчатой оболочки	Врожденные дистрофии дна глаза, пигментная дистрофия сетчатки другой этиологии
Хориоретинит токсоплазмозный врожденный	ВрожденныйТоксоплазмоз	Преимущественно в центральной области дна глаза светлые очаги различного размера, округлой или овальной формы, с четкими границами. Характерным является скопление в очагах, особенно по краям, значительного количества темного пигмента. Часто встречается большой центральный очаг, напоминающий врожденную колобому сосудистой оболочки (рис. 55). Может также иметь место атрофия зрительного нерва, фиброплазия сетчатки и скопление соединительной ткани в стекловидном теле - псевдоглиома	Диссеминированный хориоретинит туберкулезной и другой этиологии, ретинобластома
Хориоретинит токсоплазмозный приобретенный	Приобретенный Токсоплазмоз	Заболевание может протекать по типу центрального ретинита или хориоретинита с образованием проминирующих очагов сероватого цвета, окруженных кровоизлияниями. Возможно течение по типу экссудативного нейроретинита или диффузного хориоретинита. Нередко отмечаются первичные и вторичные поражения сосудов сетчатки	Хориоретинит туберкулезной и другой этиологии
Хориоретинит туберкулезный диссеминированный - метастатические очаговые поражения собственно сосудистой оболочки с вовлечением сетчатки	Туберкулез всех локализаций	Очаги, как правило, различной давности, расположенные в заднем отделе глазного дна вне желтого пятна. Свежие - желтоватого или беловатого цвета с завуалированными контурами и иногда окаймленные кровоизлиянием. Старые - более светлые с четкими границами и скоплениями пигмента, нередко образующими венчик. Между очагами видны мелкие глыбки пигмента (рис. 50). Офтальмохромоскопия: в синем свете старые очаги видны менее отчетливо, свежие выявляются лучше (рис. 51)	Диссеминированный хориоретинит другой этиологии (Токсоплазмоз, вирусные и другие инфекции)
Хориоретинит туберкулезный центральный	Туберкулез всех локализаций	В области желтого пятна относительно большой, проминирующий экссудативный очаг желтоватого или серо-аспидного цвета с перифокальным отеком сетчатки (экссудативная форма). Вокруг очага возможны кровоизлияния в виде пятен или венчика - экссудативно-геморрагическая форма (рис. 52). Перифокальный отек и обусловленные им двухконтурные лучевые рефлексы видны лучше в бескрасном свете (рис. 53)	Транссудативная дистрофия желтого пятна, центральный гранулематозный процесс при сифилисе, бруцеллезе, малярии и пр.
Ретинохориоваскулит с периваскулярной инфильтрацией и гиалинозом стенки сосудов	Красная волчанка	Неравномерность калибра артерий сетчатки, местами их облитерация, микроаневризмы, кровоизлияния, ватообразные очаги, отек диска. В исходе может иметь место фиброз сетчатки. Фиброз сосудистой оболочки. Атрофия зрительных нервов	Гипертоническая ретинопатия, диабетическая ретинопатия
Атрофия зрительного нерва аксиальная	Рассеянный склероз и другие заболевания ц. н. с., заболевания околоносовых пазух, общие инфекции и интоксикации	Побледнение височной половины диска зрительного нерва с усилением четкости височной границы его (рис. 21). Сужение артерий. Офтальмохромоскопическая картина: в пурпурном свете посинение височной половины диска (рис. 22), в желто-зеленом - симптом обрыва рисунка нервных волокон (рис. 23). При флюоресцентной ангиографии - симптом полосатой рамки	Выраженная физиологическая экскавация диска зрительного нерва
Атрофия зрительного нерва сифилитическая	Спинная сухотка	Диск зрительного нерва бледный с характерным сероватым оттенком. Границы диска четкие. Артерии сужены только в далеко зашедших случаях. Процесс, как правило, двусторонний	Простая атрофия зрительного нерва другой этиологии
Периартериит сетчатки узелковый	Узелковый периартериит	На артериях желтовато-коричневые узелки. Кровоизлияния. Отек сетчатки и диска зрительного нерва. У части больных - тромбоз артерий сетчатки. При наличии гипертонического или почечного синдрома возможно развитие злокачественной нейроретинопатии и серозная отслойка сетчатки	Ревматический ретиноваскулит, гипертоническая нейроретинопатия
Ретиноваскулит ревматический	Ревматизм	Вдоль ретинальных сосудов боковые сопровождающие полосы, местами сероватого цвета муфты. В сетчатке по ходу сосудов мелкие сероватые очажки. При вовлечении нескольких сосудов у диска зрительного нерва видны большие белые очаги выпота, перекрывающие сосудистый пучок (рис. 49). Возможны" кровоизлияния и отек сетчатой оболочки	Ретиноваскулит при узелковом периартериите
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ
Ретинопатия при анемии	Анемии: апластическая, гипохромная, Пернициозная, вторичные	Цвет глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва обесцвечен. Вены расширены и извиты. Разница в цвете вен и артерий уменьшена. Непостоянные изменения: в пурпурном свете посинение диска зрительного нерва и глазного дна. При снижении количества эритроцитов ниже 50% нормы, кроме того, кровоизлияния в виде штрихов, круглых пятен и языков пламени. Характерными являются кровоизлияния с белым центром (рис. 46). Белые ватообразные очаги. Возможен перипапиллярный отек сетчатки вокруг диска. При более тяжелом течении процесса преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело. Застойные соски, реже неврит. Атрофия зрительного нерва. Возможна отслойка сетчатки	Атрофия зрительного нерва другой этиологии, застойный сосок, неврит зрительного нерва
Ретинопатия при миелолейкозе хроническом	Хронический миелолейкоз	Цвет глазного дна оранжевый или желтый. Вены расширены. При тяжелом течении процесса кровоизлияния, часть из них с белым центром. Возможна гиперемия диска, отек его и перипапиллярной сетчатки. Иногда ватообразные очаги	Неврит зрительного нерва
Ретинопатия при лейкозе остром	Острый лейкоз	Бледный фон глазного дна. Артерии обесцвечены. Вены расширены. Полиморфные кровоизлияния. Диск зрительного нерва бледный, контуры диска завуалированы. Офтальмохромоскопия: при исследовании в пурпурном свете диск зрительного нерва сине-пурпурный. При исследовании в желто-зеленом свете виден сохраненный рисунок нервных волокон	Застойный сосок в стадии атрофии
Ретинопатия при лимфолейкозе хроническом	Хронический лимфолейкоз	Диск приобретает желтоватый оттенок, границы его завуалированы. Артерии сужены. Вены расширены и извиты. Многочисленные кровоизлияния. У части больных бледно-желтые очаги, расположенные по периферии глазного дна. Очаги могут быть окаймлены кровоизлиянием (рис. 48)	Восходящая атрофия зрительного нерва, хориоретинит
Ретинопатия при полицитемии	Полицитемия	Фон глазного дна темно-красный с синеватым оттенком. Вены цианотичны, резко расширены и извиты (рис. 47), артерии по цвету почти не отличаются от вен. При прогрессировании заболевания, кроме того, мелкие кровоизлияния	Псевдоневрит
ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ангиома сосудистой оболочки	Энцефалотригеминальный нейроангиоматоз (болезнь Стерджа-Вебера)	Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. Часто у диска видны миелиновые волокна. Вены расширены и извиты. Возможна ангиома сосудистой оболочки. В отдельных случаях перипапиллярная плоская отслойка сетчатки	Первичная глаукома, меланобластома сосудистой оболочки
Ангиоматоз сетчатки	Ретино-церебелловисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппеля-Линдау)	Ангиомы в виде округлых клубочков различных размеров - от мелких до крупных узлов, превышающих диаметр диска зрительного нерва. К каждому клубку подходит пара (вена, артерия) расширенных, извитых сосудов (рис. 8). Наблюдаются новообразованные сосуды и очаговые изменения сетчатки	Рацемозные аневризмы сосудов сетчатки. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия
Дистрофия сетчатки	Амавротическая	При ранней детской форме на дне глаза обнаруживаются характерные изменения центрального отдела в виде серовато-белого участка с ярко-красным пятном в центре, располагающимся соответственно центральной ямке (рис. 9). При поздней детской форме развивается атрофия зрительного нерва	Пигментная дистрофия ретины, изменения дна глаза при ретикулоэндотелиальном сфингомиелозе
Дистрофия сетчатки пигментная атипичная	Лоренса-Муна-Бидля синдром	Скопления пигмента в виде мелких округлых или полосчатых очагов. В 15% -скопления типа костных телец, типичных для пигментной дистрофии. У большинства больных наряду с пигментными скоплениями обнаруживаются белесоватые мелкие очажки	Пигментная дистрофия сетчатки
Опухолевидные образования диска зрительного нерва и сетчатки типа гамартом	Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена)	На диске зрительного нерва опухолевидные образования беловатого или желтоватого цвета с блестящей поверхностью (рис. 6). На сетчатке видны мелкие узелки и бляшки желтого или белого цвета	Изменения дна глаза при туберозном склерозе
	Туберозный склероз мозга (болезнь Бурневилля)	На сетчатке образования, напоминающие тутовую ягоду, возможны кровоизлияния (рис. 7). Аналогичные разрастания возможны и на диске зрительного нерва. Могут быть явные и скрытые друзы диска зрительного нерва	Изменения дна глаза при нейрофиброматозе
Псевдоневрит	Высокая дальнозоркость, задержка эмбриональной стадии развития зрительного нерва	Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его завуалированы. Выраженная извитость сосудов (рис. 10). Калибр артерий не изменен, часто наблюдается атипичный ход сосудов и другие аномалии их развития	Неврит зрительного нерва
Псевдозастойный сосок	Друзы диска зрительного нерва, конституциональные особенности строения диска зрительного нерва	Псевдозастойный сосок, обусловленный явными друзами, имеет бугристый вид, края его фестончатые, калибр сосудов не изменен (рис. 13). При псевдозастойном соске, обусловленном скрытыми друзами (рис. 14), правильный диагноз может быть поставлен при биомикроскопии или офтальмохромоскопии: в непрямом красном свете скрытые друзы становятся видны в виде округлых светящихся образований (рис. 15)	Застойный сосок, субтракционные конусы при близорукости, ишемический отек зрительного нерва

Библиография Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмологической диагностики, М., 1960; Березинская Д. И. Основы офтальмоскопической диагностики, М., 1960; Водовозов А. М. Офтальмохромоскопия, Атлас, М., 1969, библиогр.; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 2, с. 16, М., 1962, библиогр.; Плитас П. С. Офтальмоскопический атлас, М., 1960; Радзиховский Б.А. Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом), Черновицы, 1957; Pаднот М. Атлас глазных болезней, пер. с венгер., т. 2, Будапешт, 1963; Шульпина Н. Б. Биомикроскопия глаза, М., 1974, библиогр.; Der Augenarzt, hrsg. у. К. Velhagen, Bd 1, S. 559, Lpz., 1969, Bibliogr.; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 5, L., 1970; Trevor-Roper P.D. The eye and its disorders, Oxford, 1974.

H. К. Иванов; составитель табл. А. М. Водовозов.

Офтальмоскопия - осмотр глазного дна с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа или фундус-линзы), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна. Определить различную патологию: места разрывов сетчатки и их количество; выявить истонченные участки, которые могут привести к возникновению новых очагов болезни.

Исследования могут проводиться в различном виде: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком.

Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз.

Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, диабет и многих других, т.к. именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов человека.

Осмотр глазного дна

Офтальмолог, меняя положение глаза относительно глаза исследуемого и заставляя его перемещать взор в различных направлениях, может осмотреть и остальные участки глазного дна.

При максимально расширенном зрачке только небольшая область глазного дна у лимба шириной 8 мм остается недоступной исследованию. Общая окраска глазного дна складывается из цветовых оттенков лучей, выходящих из исследуемого глаза и в основном отраженных пигментным эпителием сетчатки, сосудистой оболочкой и отчасти склерой.

1 - равномерная окраска глазного дна;
2 - паркетное глазное дно;
3 - глазное дно с малым количеством пигмента

Нормальная сетчатка при исследовании в ахроматическом свете почти не отражает лучей и поэтому остается прозрачной и невидимой. В зависимости от содержания пигмента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке заметно меняется цвет и общий рисунок глазного дна. Чаще всего глазное дно представляется равномерно окрашенным в красный цвет с более светлой периферией. В таких глазах пигментный слой сетчатки скрывает рисунок подлежащей сосудистой оболочки. Чем более выражена пигментация указанного слоя, тем более темным выглядит глазное дно.

Пигментный слой сетчатки может содержать мало пигмента и тогда через него просвечивает сосудистая оболочка. Глазное дно представляется ярко-красным. На нем видны хориоидальные сосуды в виде густо переплетающихся оранжево-красных полос, сходящихся к экватору глаза. Если сосудистая оболочка богата пигментом, то межваскулярные пространства ее принимают форму вытянутых пятен или треугольников. Это так называемое пятнистое, или паркетное, глазное дно (fundus tabulatus). В тех случаях, когда пигмента мало и в сетчатке и в сосудистой оболочке, глазное дно благодаря более сильному просвечиванию склеры выглядит особенно светлым. На этом фоне сосок зрительного нерва и сосуды сетчатки резче контурированы и кажутся более темными. Хорошо видны хориоидальные сосуды. Макулярный рефлекс плохо выражен или отсутствует.

Слабо пигментированное глазное дно чаще всего встречается у альбиносов, почему его называют также альбинотическим. Сходно по окраске с альбинотическим глазное дно новорожденных. Но сосок зрительного нерва у них бледно-серого цвета с нечеткими контурами. Вены шире обычного. Макулярный рефлекс отсутствует. Со второго года жизни глазное дно детей уже почти не отличается от глазного дна взрослых.

Патологические изменения в сосудистой и сетчатой оболочках отличаются значительным многообразием и могут проявляться в виде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизлияний и пигментаций.

Диффузные помутнения больших или меньших размеров придают сетчатке тусклый серый цвет и особенно резко выступают в области соска зрительного нерва.

Ограниченные очаги в сетчатке могут иметь различную форму и величину и светло-белый, светло-желтый или голубовато-желтый цвет. Располагаясь в слое нервных волокон, они принимают штрихообразную форму; в области желтого пятна образуют фигуру, напоминающую звезду.

Круглая форма и пигментация очагов наблюдаются при локализации процесса в наружных слоях сетчатки. Свежие фокальные изменения в сосудистой оболочке темнее ретинальных и менее четко очерчены. В результате наступающей затем атрофии сосудистой оболочки на этих участках обнажается склера и они приобретают вид белых, резко ограниченных очагов различной формы, часто окруженных пигментированным ободком. Над ними обычно проходят сосуды сетчатки.

Кровоизлияния сосудистой оболочки встречаются сравнительно редко и, будучи прикрыты пигментным эпителием, плохо различимы. Свежие кровоизлияния в сетчатку имеют вишнево-красный цвет и разную величину: от мелких, точечных экстравазатов до крупных, занимающих обширную область глазного дна. При локализации в слое нервных волокон кровоизлияния представляются в виде радиальных штрихов или треугольников, обращенных вершиной к соску зрительного нерва. Преретинальные кровоизлияния круглой или поперечно-овальной формы. В редких случаях кровоизлияния бесследно рассасываются, но чаще оставляют после себя беловатые, серые или пигментированные атрофические очаги.

Диск (сосок) зрительного нерва при офтальмоскопии

Наиболее заметной частью глазного дна является сосок (диск) зрительного нерва и с него обычно начинают исследование. Сосок расположен кнутри от заднего полюса глаза и попадает в офтальмоскопическое поле зрения, если исследуемый повернет глаз к носу на 12–15°.

Сосок зрительного нерва чаще всего имеет форму круга или вертикального овала и очень редко - поперечно-овальную форму. Астигматизм исследуемого глаза может искажать истинную форму соска и создавать у врача ложное представление о его очертаниях. Подобное искажение формы соска может также наблюдаться в результате погрешностей в технике исследования, когда, например, при офтальмоскопии в обратном виде лупу ставят слишком косо к линии наблюдения.

Горизонтальный размер соска в среднем равен 1,5–1,7 мм. Видимые же размеры его, как и других элементов глазного дна, при офтальмоскопии значительно больше и зависят от рефракции исследуемого глаза и способа исследования. Сосок зрительного нерва может всей своей плоскостью располагаться на уровне глазного дна (плоский сосок) или иметь в центре воронкообразное углубление (экскавированный сосок). Углубление образуется за счет того, что покидающие глаз нервные волокна начинают перегибаться у самого края склерально-хориоидального канала. Тонкий слой нервных волокон в центральном участке соска зрительного нерва делает более заметной подлежащую белесоватую ткань решетчатой пластинки, и поэтому участок экскавации выглядит особенно светлым. Нередко здесь можно обнаружить следы отверстий решетчатой пластинки в виде темно-серых точек.

Иногда физиологическая экскавация располагается парацентрально, несколько ближе к височному краю соска. От патологических видов экскаваций ее отличает небольшая глубина (менее 1 мм) и главное обязательное присутствие ободка нормально окрашенной ткани соска между его краем и краем экскавации. Выраженное углубление на месте соска зрительного нерва может наблюдаться при врожденных колобомах. В таких случаях сосок часто окружен белым ободком с пигментными включениями и кажется несколько увеличенным. Значительная разница в уровне соска и сетчатки ведет к резкому изгибу сосудов и создает впечатление, что они появляются не в середине соска, а из-под его края.

С аномалией развития связаны также изредка встречаемые дефекты (ямки) в ткани соска и мякотные, миелиновые волокна, имеющие вид ярко-белых блестящих вытянутых пятен. Они могут иногда располагаться на поверхности соска, прикрывать его; при невнимательном исследовании их можно принимать за сосок причудливой формы.

На красном фоне глазного дна сосок зрительного нерва выделяется своими четкими границами и розовым или желтовато-красным цветом. Цвет соска определяется структурой и соотношением образующих его анатомических элементов: артериальных капилляров, сероватых нервных волокон и лежащей под ними беловатой решетчатой пластинки. Носовая половина соска содержит более массивный папилломакулярный пучок нервных волокон и лучше снабжена кровью, тогда как в височной половине соска слой нервных волокон тоньше и через него сильнее просвечивает белесоватая ткань решетчатой пластинки. Поэтому наружная половина соска зрительного нерва почти всегда выглядит более светлой, чем внутренняя. По этой же причине из-за большего контраста с фоном глазного дна височный край соска очерчен резче носового.

Впрочем, цвет соска и четкость его границ заметно варьируют. В ряде случаев только большой клинический опыт и динамическое наблюдение за состоянием глазного дна позволяют отличить вариант нормы от патологии соска зрительного нерва. Такие затруднения возникают, например, при так называемом ложном неврите, когда нормальный сосок имеет нечеткие контуры и представляется гиперемированным. Псевдоневрит большей частью встречается при средней и высокой гиперметропии, но может наблюдаться и при миопической рефракции.

Нередко сосок зрительного нерва окружен белым (склеральным) или темным (хориоидальным, пигментным) кольцом.

Первое кольцо, именуемое также конусом, обычно представляет собой ободок склеры, видимой в результате того, что отверстие в сосудистой оболочке, через которое проходит зрительный нерв, оказывается шире отверстия в склере. Иногда это кольцо образуется за счет глиальной ткани, окружающей зрительный нерв. Склеральное кольцо не всегда бывает полным и может иметь форму серпа или полумесяца.

Что касается хориоидального кольца, то основу его составляет скопление пигмента по краю отверстия в сосудистой оболочке. При наличии обоих колец хориоидальное кольцо располагается периферичнее склерального; нередко оно занимает только часть окружности.

Изменения диска зрительного нерва при различных заболеваниях

При заболеваниях зрительного нерва , в основном протекающих в виде воспаления или застоя, сосок может приобретать красный, серовато-красный или мутнокрасный цвет и форму вытянутого овала, неправильного круга, почкообразную форму или вид песочных часов. Размеры его, особенно при застойных явлениях, нередко превышают обычные в 2 раза и более. Границы соска становятся нечеткими, размытыми. Порой очертаний соска вообще нельзя уловить и только выходящие из него сосуды позволяют судить о его местоположении на глазном дне.

Атрофические изменения зрительного нерва сопровождаются побелением соска. Серый, серовато-белый или серовато-синий сосок с резкими границами наблюдается при первичной атрофии зрительного нерва; матово-белый сосок с нечеткими контурами характерен для вторичной атрофии зрительного нерва.

Различают 2 вида патологической экскавации соска зрительного нерва

атрофическую , характеризующуюся беловатым цветом, правильной формой, незначительной глубиной, пологими краями и небольшим изгибом сосудов на краю соска.
глаукоматозную , характеризующуюсясероватым или серовато-зеленым цветом, она значительно глубже, с подрытыми краями. Перегибаясь через них, сосуды как бы обрываются и на дне экскавации благодаря глубокому залеганию хуже различимы. Они обычно смещены к носовому краю соска. Вокруг последнего нередко образуется желтоватый ободок (halo glaucomatosus).

Помимо экскаваций соска, наблюдается и выбухание, выпячивание его в стекловидное тело. Особенно выраженное выбухание соска бывает при застойных явлениях в зрительном нерве (так называемый грибовидный сосок).

Сосуды, видимые на глазном дне

Из середины соска зрительного нерва или несколько кнутри от середины выходит центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae). Рядом с ней, латеральнее, входит в сосок центральная вена сетчатки (v. centralis retinae).

На поверхности соска артерия и вена делятся на две вертикальные ветви - верхнюю и нижнюю (a. et v. centralis superior et inferior). Каждая из этих ветвей, покинув сосок, вновь делится на две ветви - височную и носовую (a. et v. temporalis et nasalis). В дальнейшем сосуды древовидно распадаются на все более мелкие веточки и распространяются по глазному дну, оставляя свободным желтое пятно. Последнее окружено также артериальными и венозными веточками (a. et v. macularis), непосредственно отходящими от основных сосудов сетчатки. Иногда основные сосуды делятся уже в самом зрительном нерве и тогда на поверхности соска сразу появляется несколько артериальных и венозных стволов. Изредка центральная артерия сетчатки, прежде чем покинуть сосок и совершить свой обычный путь, петлевидно перекручивается и несколько выступает в стекловидное тело (препапиллярная артериальная петля).

Отличие артерий от вен при офтальмоскопии

Артерии тоньше, светлее их и менее извиты. Вдоль просвета более крупных артерий тянутся светлые полоски - рефлексы, образующиеся благодаря отражению света от столбика крови в сосуде. Ствол такой артерии, как бы разделенный указанными полосками, представляется двуконтурным.

Вены шире артерий (калибры их соответственно относятся как 4:3 или 3:2), окрашены в вишнево-красный цвет, более извиты. Световая полоска по ходу вен значительно уже, чем по ходу артерий. На крупных венозных стволах сосудистый рефлекс часто отсутствует. Нередко отмечается пульсация вен в области соска зрительного нерва.

В глазах с высокой гиперметропией извитость сосудов более выражена, чем в глазах с миопической рефракцие. Астигматизм исследуемого глаза, не корригированный стеклами, может создавать ложное впечатление о неравномерности калибра сосудов. На многих участках глазного дна виден перекрест артерий с венами, причем впереди может лежать как артерия, так и вена.

Изменения сосудов при различных заболеваниях

Изменение калибра сосудов наступает в результате нарушений сосудистой иннервации, патологических процессов в стенках сосудов и различной степени их кровенаполнения.

При воспалениях сетчатки : расширение сосудов, особенно вен.
При тромбозе артерии : вены также расширены, тогда как артерии сужены.
При спазме артерий: прозрачность их стенок не нарушается
При склеротических изменениях: наряду с сужением просвета сосудов отмечается уменьшение их прозрачности. В выраженных случаях подобных состояний сосудистый рефлекс приобретает желтоватый оттенок (симптом медной проволоки). Вдоль края сосудов, сильнее отражающих свет, появляются белые полоски. При значительном сужении артерий и уплотнении их стенок сосуд принимает вид белой нити (симптом серебряной проволоки). Нередко мелкие сосуды становятся более извитыми и неравномерными по толщине. В области желтого пятна встречается штопорообразная извитость мелких вен (симптом Рэльмана-Гвиста). В местах перекреста сосудов может наблюдаться сдавление подлежащей вены артерией (симптом Гунна-Салюса).

К патологическим явлениям относится также возникновение артериальной пульсации, особенно заметной в месте изгиба сосудов на соске зрительного нерва.

Желтое пятно при офтальмоскопии

В заднем полюсе глаза лежит наиболее важная в функциональном отношении область сетчатки - желтое пятно (macula lutea). Его можно увидеть, если исследуемый направит взор на световой «блик» офтальмоскопа.

Но при этом зрачок резко суживается, что затрудняет исследование. Проведению его также мешают световые рефлексы, возникающие на поверхности центральной части роговицы.

Поэтому при исследовании данной области сетчатки целесообразно пользоваться безрефлексными офтальмоскопами, прибегать к расширению зрачка (там, где это возможно) или направлять в глаз менее яркий пучок света.

При обычной офтальмоскопии (в ахроматическом свете) желтое пятно имеет вид темно-красного овала, окаймленного блестящей полоской - макулярным рефлексом. Последний образуется за счет отражения света от валикообразного утолщения сетчатки по краю желтого пятна.

Макулярный рефлекс лучше выражен у молодых людей, особенно у детей, и в глазах с гиперметропической рефракцией.

Желтое пятно окружено отдельными артериальными веточками, несколько заходящими на его периферию.

Размеры желтого пятна заметно варьируют. Так, больший горизонтальный диаметр его может иметь величину от 0,6 до 2,9 мм. В центре желтого пятна находится более темное круглое пятнышко - центральная ямка (fovea centralis) с блестящей светлой точкой в середине (foveola). Диаметр центральной ямки в среднем 0,4 мм.

Атрофия зрительного нерва является результатом необратимого повреждения волокон зрительного нерва, нервных волокон сетчатки. Повреждение может охватывать все сечение нерва, либо только его часть, от чего зависит степень утраты зрения. При офтальмологическом осмотре выявляется более бледный, чем в норме, диск зрительного нерва, на поздних стадиях он приобретает белый цвет. Существует большое разнообразие оттенков цвета диска зрительного нерва, поэтому для диагностики необходимо бледность диска зрительного нерва соотнести с наличием дефектов видения, таких, например, как сужение полей зрения, или снижения остроты зрения.

Причины
Различают врожденную и приобретенную атрофию зрительного нерва. Врожденная атрофия – результат генетически обусловленных заболеваний, при которых зрение страдает с самого рождения. Самое распространенное из них - это болезнь Лебера.

Причины приобретенной атрофии зрительного нерва включают в себя:
. неврит зрительного нерва
. длительный отек диска зрительного нерва
. сдавление зрительного нерва (опухоли)
. отравления химическими веществами, такими как метанол
. глаукома
. высокая степень близорукости
. травмы

Виды атрофии зрительного нерва
Существуют следующие типы атрофии зрительного нерва:
. простая (первичная) атрофия зрительного нерва - диск зрительного нерва бледный с четко обозначенной границей; вызвана патологическими процессами, повреждающими волокна зрительного нерва;
. вторичная атрофия зрительного нерва - возникает в результате застойной невропатии, границы диска зрительного нерва нечеткие;

Атрофия зрительного нерва может быть частичной и полной, стационарной и прогрессирующей, односторонней и двусторонней. Полная атрофия зрительного нерва означает полную потерю зрения. На глазном Диски зрительных нервов плоские, истонченные, бледные, серого цвета, сосуды глазного дна сужены.

При частичной атрофии дисков зрительных нервов зрение частично сохраняется, его качество зависит от степени атрофии. Поля зрения сужены, острота зрения снижена и не поддается коррекции при помощи очков, линз или хирургического лечения. Нарушается цветоощущение.

Лечение
На сегодняшний день не существует способа восстанавливать поврежденные волокна зрительного нерва. Все применяемые методы направлены на замедление прогрессирования патологического процесса и сохранение имеющегося зрения. С этой целью применяют физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. В последнее время используются также современные методы лазерной, магнитной и электростимуляции зрительного нерва.

Застойный диск зрительного нерва — это отечность глазного диска без воспаления, вызванная замедлением продвижения жидкости из глазного яблока в мозговую область. Такие нарушения являются следствием изменений внутричерепного давления — его повышения или понижения. В первом случае проявляется истинный застойный диск, во втором — псевдозастойный. У здорового человека ВЧД колеблется в пределах 120-150 мм рт. ст.

Сущность проблемы

Зрительный нерв — это своеобразный тракт, через который изображение из внешней части глаза попадает в мозговые рецепторы. Далее полученные импульсные сигналы обрабатываются и составляется отображение увиденного. Циркулирование жидкости в зрительном нерве осуществляется через сосудистую систему глаза. Протяженность зрительного нерва зависит от анатомических особенностей черепа и составляет 35-55 мм.

При наличии какой-либо патологии в органах зрения начинается нарушение жизнеобеспечения нервных окончаний, они постепенно погибают. В итоге зрительный нерв отмирает, провоцируя потерю зрения. Одной из причин таких процессов является застой диска зрительного нерва. Различают поражение одного или обоих глаз, но в основном встречается двустороннее симметричное. Увеличение ВЧД приводит к повышению глазного давления под оболочкой зрительного нерва, вследствие чего затрудняется отток жидкости из его аксонов.

Внутричерепная гипертензия имеет разнообразные причины:

опухоли мозга различной этиологии (до 64% всех случаев);
заболевания инфекционного характера (герпес, грипп, энцефалит, менингит и др.);
дегеративные изменения нервной системы (атеросклероз, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера и др.)
инсульты;
отек мозговых полушарий;
поражение сосудистой системы мозга;
чрезмерное накопление жидких веществ (водянка) мозга;
воспаление тканей и оболочки головного мозга;
черепно-мозговые травмы и посттравматические гематомы;
атрофия черепных костей, вызывающая сокращение размеров черепной коробки;
опухоль спинного мозга;
дегенерация тканей мозга, вызванная заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет), генетическими патологиями (синдром Арнольда-Киари).

Отек диска с застоем могут вызвать следующие второстепенные причины:

аллергические реакции;
поражения кровеносной системы;
гипертония;
почечная недостаточность, вызываемая нефритом, пиелонефритом и другими заболеваниями.

Также причиной развития застойного диска зрительного нерва являются ранения и болезни глаз, ведущие к увеличению отечности, снижению глазного давления. Омертвение клеток глазного нерва бывает первичным или вторичным. Первичная дегенерация является наследственным недугом, проявляется только у мужчин в возрасте 15-25 лет.

Вторичный некроз является проявлением или осложнением какого-либо заболевания, когда прогрессирует застой зрительного нерва или нарушается его кровоснабжение. Патологии подвержены люди любого пола и возраста.

Чаще всего застойные диски зрительного нерва оказывается поздним симптомом новообразований. Как правило, в раннем детском возрасте из-за большого резервного объема краниовертебрального содержания мозга и у пожилых людей из-за дегенеративных процессов в структуре мозговых тканей застойные диски нервов проявляются через длительное время после начала заболевания.

Симптоматические проявления

Как таковых жалоб на функционирование зрительных органов не наблюдается, за исключением кратковременных дисфункций зрения или абсолютной слепоты. Такие приступы вызываются спазмом артерий, питающих ткани нерва. В целом зрительная функциональность не нарушается, но при дальнейшем развитии патологии начинается сужение границ видимости, вызванное отечностью. Часто из-за повышенного давления внутримозговой жидкости для застоя диска зрительного нерва характерно возникновение мигрени, тошноты, рвоты.

Клиническая картина

Классификация стадийности для застойного диска базируется на этапах онтогенеза:

первичная стадия;
выраженный застойный диск;
резко выраженный застойный диск зрительного нерва;
застойная атрофия диска глазного нерва
омертвение зрительных нервов после застоя.

Начальная стадия характеризуется небольшой гиперемией диска зрительного нерва, экстазией вен глазного дна без кровоизлияний, при этом видоизменяются только края диска.

Второй этап выраженного застойного диска отмечается распространением отечных образований на весь диск, повышением полнокровия, извитием вен, суженными артериями и мелким гемартрозом из-за сбоев в оттоке крови в венах глаз. При этом характерная выемка в глазном дне выравнивается и наблюдается незаметное выгибание диска в стекловидное тело глаза. На зрительную деятельность эта стадия болезни воздействия не оказывает и получила название «первые ножницы застоя». У пациентов могут наблюдаться головные боли, являющиеся опасным признаком.

Резко выраженный застойный диск ведет к дальнейшему увеличению размеров отека с явным его выпячиванием в стекловидное тело глаза, появляются кровоизлияния сосудов и белые ватообразные очаги в глазном яблоке. Постепенно развиваются некротические изменения глазного нерва, меняется цвет диска вплоть до грязно-серого.

Из-за начинается сдавливание и омертвение волокон нерва. Некроз периферических волокон зрительного нерва провоцирует формирование на их месте соединительной ткани и является причиной сужения границ поля зрения, стремительно возрастающих по ходу болезни.

Возможно небольшое улучшение: снижение отечности, нормализация состояния вен, рассасывание кровоизлияний. Но при этом начинает портиться зрение. Этот этап называется «вторичными ножницами застоя». Конечная стадия приводит к тотальному омертвению клеток нерва и окончательной утрате зрительной функции.

Псевдозастойный диск зрительного нерва по своим проявлениям очень похож на истинный. Отмечается аналогичное увеличение размера диска (с приобретением серо-розового оттенка), который имеет нечеткие границы. Главное отличие — отсутствие кровоизлияний и других дегенеративных изменений в органах зрения.

Диагностические мероприятия

Начальные стадии заболевания очень трудно диагностировать по причине отсутствия ярко выраженных или характерных симптомов. При диагностике необходимо исключить неврит и другие заболевания органов глаза. Застой отличается от неврита сохранением зрения и чаще имеет двусторонний характер (развивается одновременно на обоих глазах).

Диагностирование застойного диска зрительного нерва состоит из:

выявления анамнеза;
исследования границ области зрения;
офтальмоскопии;
ФАГД — флюоресцентной ангиографии глазного дна;
КРТ — оптической когерентной томографии;
МРТ — магниторезонансной томографии или КТ — компьютерной томографии;
люмбальной пункции — прокола поясничной области.

Анамнез составляется при опросе больного: выяснение симптомов, причины, наличия каких-либо заболеваний головного мозга, нервной и эндокринной систем, наследственности и пр., проводятся первичные анализы крови и мочи (на предмет наличия воспалительных процессов у больного).

Офтальмоскопия — исследование диска зрительного нерва, глазной сетчатки и сосудистой системы глаза (хориоидеи), зрачка, глазного дна при помощи офтальмоскопа или финдус-линзы. Данная процедура позволяет увидеть наличие утолщений и извитости вен сетчатки, гиперемированность и отечность диска, образование кровоизлияний.

Различают следующие виды офтальмоскопии: обратная, прямая, офтальмобиомикроскопия (выявление взаимодействия сетчатки глаза со стекловидным телом), офтальмохромоскопия (осмотр глазного дна с применением лучей различного цвета) и осмотр с линзой Гольдмана (осмотр как центра глазного дна, так и его периферии).

ФАГД — это фотографирование сосудов глаз, окрашенных флюоресцеином, позволяющее увидеть различные поражения сетчатки и глазного дна, микроциркуляцию глаза. Препарат флюоресцеина вводится пациенту внутривенно, поступая через кровь в глазное яблоко, выделяет сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи и сетчатки, что хорошо отражается на снимках. ОКТ позволяет измерить толщину волокон зрительного нерва на предмет их патологических изменений.

При обнаружении застойных явлений на глазном дне срочно проводится МРТ или КТ головы для оценки состояния зрительных волокон и исключения возможных опухолей. При отсутствии новообразований для измерения давления и анализа ЦСЖ проводят люмбальную пункцию. С помощью УЗИ диагностируют псевдоотек зрительного нерва.

Лечение заболевания

Лечение застойного ДЗН начинается с устранения причин его возникновения, то есть необходимо начать терапию провоцирующего заболевания. В комплексе также применяют такие виды терапии, как:

Благоприятный исход и полное восстановление жизненных функций глаз возможно при своевременно начатом лечении на первых 2 стадиях заболевания. Терапия и назначение всех препаратов проводится узкими специалистами — офтальмологом, невропатологом, нейрохирургом.

Профилактические мероприятия

Профилактические меры по предупреждению патологии направлены в первую очередь на ликвидацию причин, вызвавших подобное состояние. Людям, входящим в так называемую группу риска (с гипертонией, повышенным ВЧД, перенесшие ЧМТ, с сахарным диабетом, нарушениями кровообращения и прочими заболеваниями), необходим регулярный осмотр офтальмологом и неврологом. Обеспечение безопасности — избежание травм головы и глаз. Также необходимо ограничить злоупотребление алкоголем и табачными изделиями, вести здоровый образ жизни.